Stefan Bratkowski: O nas - bez nas (pacjentów)

Sekretarzowałem wiele miesięcy pewnej dość szczególnej grupie roboczej Konwersatorium „Doświadczenie i Przyszłość” - specjalistów od ubezpieczeń wzajemnych i lekarzy wszystkich poziomów lecznictwa, aż po lekarzy pierwszego kontaktu. Notowałem ich poglądy i sugestie – na temat autentycznej reformy ubezpieczeń zdrowotnych i służby zdrowia.

KTO ZABIŁ OPIEKĘ ZDROWOTNĄ

Kryzys jest światowego wymiaru. W USA, trudno uwierzyć!, rozwija się ruch na rzecz reformy… prorynkowej w ochronie zdrowia, przywodzi mu pewna pani profesor najsłynniejszej szkoły biznesu, Harvard Business School. Ten sektor, wyłączony, uwaga!, spod działania sił rynkowych i zasad produktywności, nie zna konkurencji i prawa wyboru. Zwykła wizyta u lekarza wymaga zapisania się na nią o tydzień wcześniej, a potem oczekiwania przed drzwiami gabinetu.

Uleczyłby to, z jednej strony, system, wymagający, by wszyscy obywatele kraju wykupili ubezpieczenie zdrowotne. Składkę potrącałoby się z podstawy opodatkowania, zaś uboższych obywateli objęłyby systemy pomocy rządowej (dziś blisko 100 mln Amerykanów korzysta z federalnych programów Medicaid i Medicare). Wysokość składek ubezpieczeniowych powinno dyktować ryzyko zachorowalności, a z drugiej strony - szpitale same ustalałyby ceny swych usług; rząd zaś powinien zapewnić przejrzystość wszelkich cen i solidnie kontrolować jakość usług leczniczych.

ZDROWIE A PREZYDENTURA

Dyskusja się toczy. Padła w niej celna uwaga, że prywatne firmy ubezpieczeniowe nie konkurują ofertami lepszej opieki zdrowotnej, lecz po prostu unikają pacjentów wysokiego ryzyka, chorych i zagrożonych chorobą, ograniczają przy tym swe usługi do tych, którzy mogą je opłacić. Czyli że wyłącznie komercyjne ubezpieczenia zdrowotne pozbawiłyby w USA opieki zdrowotnej nie tylko pacjentów wyższego ryzyka, ale i ludzi o zbyt niskich dochodach. Ok. 54 %, czyli ok. 150 mln Amerykanów, korzysta z ubezpieczenia, finansowanego przez pracodawców, ale ok. 47 mln Amerykanów nie korzysta z żadnej pomocy w ochronie zdrowia - nie są ani na tyle ubodzy, by ich objęły programy rządowe, ani nie mają dostatecznie opiekuńczego pracodawcy, ani nie mają dość własnych środków, by opłacić ubezpieczenie.

Ochrona zdrowia stała się jednym z głównych tematów obecnej kampanii prezydenckiej w USA. John McCain wytknął, że firmy ubezpieczeniowe wraz firmami farmaceutycznymi osiągają razem 80 mld dol. czystego zysku rocznie! Przez ostatnie cztery dekady koszty ochrony zdrowia rosły w USA szybciej niż dochód narodowy i sięgają obecnie 16 % dochodu narodowego brutto, nieporównywalnie więcej, niż w jakiejkolwiek innej gospodarce przemysłowej świata.

CHOROBA ANGIELSKA

Teraz choroba systemu o przeciwnej filozofii - angielskiego „planu Beveridge’a”, państwowej służby zdrowia Wielkiej Brytanii. Miał on być rewolucją społeczną w ochronie zdrowia – w imię równego prawa obywateli do zdrowia. Uległ wszelkim schorzeniom biurokratyzacji. Od roku 1998 wydatki budżetu na National Health Service, Państwową Służbę Zdrowia, rosły od 7 do 10 proc. rocznie, zawsze bardziej niż wpływy budżetu (dopiero teraz mniej), ale British Medical Association (Brytyjskie Stowarzyszenie Medyczne) wynegocjowało z rządem znacznie wyższe płace. Przy jednak dotychczasowym trybie finansowania nadal wiele miesięcy czeka się na operacje nawet mało skomplikowane, a próby częściowego tylko "urynkowienia" usług medycznych na razie tylko pogłębiły kryzys. Rząd chce zapewnić pacjentom większy wybór, z szerszą konkurencją wewnątrz NHS, ale prasa brytyjska wciąż określa lecznictwo szpitalne „katastrofą”.

KTO JEST ZAINTERESOWANY W REFORMIE

Także w angielskim przypadku partnerami rozmów są jedynie rząd, lekarze i szpitale. Pacjentów nie ma przy stole. Nie ma ich kto reprezentować. W europejskich demokracjach posłowie reprezentują swoje partie polityczne, a sami nie chorują; ludzi chorych nie wybiera się do parlamentów. Dlatego warto szukać innego punktu wyjścia dla reformy – jest nim interes pacjentów, miejsce między administracją państwową a środowiskiem lekarskim. Z przekonaniem, że trzeba wyłączyć administrację państwową z zarządzania ochroną zdrowia.

Niestety, administracja nie chce, jak sądzę, wyrzec się władzy, zwłaszcza nad pieniądzem. PiS nie zlikwidował i PO też nie likwiduje teraz kosztownego pośrednika między ZUSem a służbą zdrowia, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, choć ZUS obchodził się bez niego długie lata (przed drugą wojną światową nie było nawet centrali systemu ubezpieczeń społecznych powyżej szczebla ubezpieczalni okręgowych). Związki zawodowe służby zdrowia też nie wyglądają na zainteresowane reformą; wolą wymuszać podwyżki na państwie. Nie słyszę, by związki zawodowe lekarzy propagowały współwłasność swoich członków w spółkach właścicieli szpitali. Strajki, uderzające w pacjentów, nie w administrację państwową, wzburzyły ogromną część społeczeństwa i obróciły przeciw zasadnym oczekiwaniom lekarzy i pielęgniarek – gdy wypadało najpierw zainteresować się rzeczywistym, obecnym rozdziałem środków.

O tym, co się dzieje z naszymi pieniędzmi, stoi bliżej we wspomnianym raporcie owej grupy roboczej Konwersatorium Doświadczenie i Przyszłość - o tym, ile i jakie utrzymujemy biurokracje, jak działa „szara strefa” budżetu, czyli fundusze pozabudżetowe, jak obecny system służby zdrowia sam wymusza marnotrawstwo. Dodajmy problemy z refundowaniem wydatków na leki (nie tylko u nas).

Nie jest to w rzeczywistości system ubezpieczeniowy, lecz w swym trybie finansowania system podatkowo-budżetowy. Przy rozpowszechnionym, fikcyjnym przekonaniu, że usługi służby zdrowia są nieodpłatne. Tymczasem każdy obywatel w mniejszym lub większym stopniu płaci za nie, tyle że nie bezpośrednio lekarzom i placówkom medycznym, lecz państwu.

Potrzebna jest zasadnicza reforma. W imię zdrowego rozsądku – i przyzwoitości.

KIEDYŚ TO UMIELIŚMY

Projekt, w którego opracowaniu pomagałem, oparł się

• na proponowanych założeniach amerykańskich,
• na doświadczeniu francuskich ubezpieczeń wzajemnych w ubezpieczeniu zdrowotnym
• i na niemieckim projekcie powszechnych, obywatelskich, obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych.

Chodzi o to, by przywrócić finansom naszej ochrony zdrowia charakter ubezpieczeń, i to przejrzystych w trybie działania i finansowania. Stąd jako jedyne w pełni racjonalne rozwiązanie proponuje się

• powszechne publiczne, więc obowiązkowe, ubezpieczenia zdrowotne, oparte na zasadach ubezpieczeń wzajemnych.

Ubezpieczenia wzajemne eliminują niebezpieczeństwa, ukazywane w USA. Były wielką polską tradycją, miały swą organizację najstarszą w świecie. Dla informacji: dopiero w XIX wieku z ubezpieczeń wzajemnych, jednego z największych wynalazków gospodarki rynkowej, wyrosły ubezpieczenia „komercyjne”. Na czym to wszystko polega? Wyjaśnijmy właśnie na przykładzie zdrowia. Nie wszyscy chorujemy jednocześnie, ale każdemu z nas grozi lub może grozić choroba z kosztami jej leczenia. Nie wystarczy samemu oszczędzać na pokrycie tych kosztów. Kiedy jednak dostatecznie wielu nas niewielkimi składkami złoży się razem na pokrycie kosztów leczenia tych z nas, którzy akurat chorują, sfinansujemy razem najdroższe nawet operacje. Jeśli to będą ubezpieczenia powszechne, składka wypadnie bardzo niska. Podczas, gdy z ubezpieczeń komercyjnych w praktyce korzystać mogą tylko ludzie dobrze zarabiający – nie z powodu chciwości konkurujących spółek: nie mogą one zebrać składek dostatecznie dużo, co więcej, muszą skrupulatnie badać indywidualne „ryzyko zachorowalności” i różnicować składki. Bo jeśli ubezpieczą w większości ludzi zagrożonych chorobami, bez ludzi zdrowych, zbankrutują. Celem ubezpieczenia komercyjnego musi być zysk, bo inaczej nikt w taki biznes nie zainwestuje. Celem ubezpieczenia wzajemnego jest zmniejszenie strat po stronie ubezpieczonych, tym ubezpieczeniom starcza pokrycie strat. Stąd i niższe koszty własne.

UBEZPIECZENIA – I POMOC WZAJEMNA

Proponowany system (szczegóły organizacji w owym raporcie w Internecie) pobierałby składki od wszystkich obywateli kraju. Zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych od wszystkich tyle samo. Ile? Zadecydują statystyka zachorowalności i łączne koszty leczenia. Ale 150 zł miesięcznie da 57 mld zł rocznie! Składki za ok. 8,5 mln dzieci i młodzieży poniżej 18-go roku życia, oraz za bezrobotnych, ok. 24 % łącznej sumy, pokrywałby budżet państwa i samorządy, czyli podatnicy (ci zamożniejsi – z natury systemu podatkowego płaciliby więcej). Także - część albo całość składek od ok. 3 mln emerytów i rencistów o zbyt niskich emeryturach i rentach, oraz składki ok. 2 mln rodzin o zbyt niskich dochodach na głowę członka rodziny. Czy budżet ma na to? W roku 2006 – niezależnie od wydatków na ochronę zdrowia - przekazał Funduszowi Ubezpieczeń Społecznych 24,5 mld zł dotacji. Przychody pozaskładkowe FUS w roku 2006 wyniosły 16,7 mld zł. Dodajmy ewentualność przejęcia podatków akcyzowych od „producentów chorób” (od paliw, papierosów i alkoholu).

Dwa szczegóły organizacji systemu warto podkreślić: po pierwsze, kontrolę ze strony ubezpieczonych i ubezpieczycieli (w tym i przedstawicieli budżetu). Na wszystkich szczeblach. Jak przed wojną. Po drugie, składki – jak to w ubezpieczeniach wzajemnych – pozostają własnością wpłacających składki jako członków organizacji ubezpieczeniowej.

RYNEK NIE JEST ZAGROŻENIEM

System finansowałby ochronę zdrowia – i tylko ochronę zdrowia. Ani kosmetyki, ani wczasów. Za to – również koszty najwyższe, transplantacji czy kardiochirurgii. System autentycznych ubezpieczeń zainteresowany byłby zaś finansowo, inaczej niż dzisiaj, w profilaktyce (taniej jest zapobiegać, niż leczyć). A gromadzona, ściśle chroniona, dostępna wyłącznie dla lekarzy, dokumentacja zdrowia ubezpieczonych i wydatków chroniłaby system i przed symulantami, i przed zapisywaniem leków tylko jednej firmy...

Po drugiej stronie (szczegóły w raporcie) obowiązywałyby normalne zasady rynkowe – z sugestią jednak, by ustrój szpitala zależał od dyskusji czołowych jego lekarzy z właścicielem i żeby spółka czołowych lekarzy mogła być kredytowanym współwłaścicielem szpitala. Rynek płacących ubezpieczonych nie uderzy ani w lekarzy, ani w pielęgniarki. Da za to godziwe zarobki.

PS Po zapoznaniu się z całością raportu prosimy uwagi kierować na adres e-mailowy prof. Leszka Ceremużyńskiego lc@kkcmkp.pl lub bratkowski@fcp.edu.pl – oraz na adres Studia. Z góry dziękujemy

Stefan Bratkowski