Raport DIP o założeniach reformy ubezpieczeń zdrowotnych i organizacji służby zdrowia

GRUPA ROBOCZA KONWERSATORIUM "DOŚWIADCZENIE I PRZYSZŁOŚĆ" D/S ZDROWIA


Oczekujemy rzetelnej, kompetentnej, otwartej dyskusji, możliwej do oceny przez opinię publiczną. Z taką myślą przygotowywaliśmy ten raport. Możliwe, że dyskusja odrzuci propozycje i sugestie tego raportu, ale obie strony muszą wreszcie podjąć taką dyskusję – z udziałem pacjentów. Najdalej idące gesty ze strony resortu zdrowia niczego na dłuższą metę nie załatwią, tak samo - okresowe ustępstwa ze strony lekarzy i pielęgniarek. Większe środki po stronie budżetu nie uzdrowią systemu – kiedy nie wiadomo nawet, ile naprawdę pieniędzy trzeba na sfinansowanie uczciwej i dobrze wynagradzanej służby zdrowia. Niżej cytowane opinie zagraniczne i doświadczenia potwierdzają ten punkt widzenia.

Dwóch tez, prezentowanych w dotychczasowej dyskusji, nie możemy zaakceptować. Po pierwsze, nie jest kontrargumentem dla propozycji niniejszego raportu fakt, że nigdzie jeszcze takich propozycji nie wprowadzono w życie – przegląd inicjatyw i opinii zagranicznych ukazuje, że propozycje podobnych rozwiązań o podobnych celach wychodzą od największych autorytetów. Po drugie, nie należy, naszym zdaniem, zastępować określenia „służba zdrowia” słowami „ochrona zdrowia”. To dwa różne pojęcia. Ochronę swego zdrowia społeczeństwo powierza „służbie zdrowia” i ten termin w niczym nie umniejsza jej powagi. Przeciwnie, podnosi znaczenie tej służby publicznej pośród służb społecznych. Wprowadzenie mechanizmów gospodarki rynkowej do procesów ochrony zdrowia nie powinno czynić lekarzy ludźmi interesu. To jednak jest służba społeczna.

Prosimy dalsze uwagi kierować na adres e-mailowy lc@kkcmkp.pl lub  bratkowski@fcp.edu.pl – bądź dać znać pod którymś z tych adresów o gotowości przekazania uwag ustnych. Dziękujemy.

STAN OBECNY UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH I OCHRONY ZDROWIA  

Obecny kryzys ochrony zdrowia w Polsce obejmuje zarówno system ubezpieczeń społecznych w dziedzinie publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, jak organizację służby zdrowia. Sam wymusza marnotrawstwo, bałagan i nadużycia. Istniejący potencjał techniczny w postaci sprzętu medycznego jest wykorzystywany tylko w części; sprzęt, który mógłby pracować 18 godz. na dobę, niejednokrotnie pracuje tylko kilka godzin, ponieważ takie ograniczenia dyktuje system rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Analogicznie - chirurdzy o rzadkich kwalifikacjach wykonują miesięcznie zaledwie kilkanaście lub kilka tylko operacji, mogąc ich wykonać znacznie więcej. 

Wydłuża się czas oczekiwania na zwykłą nawet poradę w placówkach wysokiej renomy. Wydłuża się czas oczekiwania na zabiegi chirurgiczne, w niektórych przypadkach sięga już blisko dwóch lat (rekord sprzed dwóch lat, 816 dni, dotyczył małych pacjentów, czekających na operację przegrody nosowej; obecnie odnotowano jako termin wszczepienia endoprotezy rok 2016).

Funkcjonujące dziś mechanizmy same blokują możliwość leczenia: każdy pacjent z chorobą, wymagającą kosztowniejszego leczenia, oznacza poważne straty finansowe szpitala, o ile nie mieści się już w przyznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia "punktach". Mechanizmy te wywołują nie tylko wyżej opisane marnotrawstwo, ale i bałagan, umożliwiający nadużycia, które trudno wykryć (nie ma żadnego mechanizmu automatycznej kontroli, nie ma nigdzie ewidencji stanu zdrowia pacjentów i zużycia leków). Straty z tego tytułu są trudne do wyceny; sięgają prawdopodobnie kilku miliardów zł rocznie.

Parę miliardów zł rocznie (konkretne dane łączne trudne są do ustalenia) pochłania również samo zbędne "pośrednictwo" finansowe i organizacyjne między ubezpieczeniem a służbą zdrowia. Utrzymujemy ze swych składek dwie zbędne w rzeczywistości biurokracje, tj. centralę Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i liczne urzędy Narodowego Funduszu Zdrowia, zbędnego pośrednika między systemem ubezpieczeń społecznych a służbą zdrowia (przed drugą wojną światową działały tylko ubezpieczalnie okręgowe bez żadnej centrali). Utrzymywane z naszych podatków  ministerstwo zdrowia z jego agendami i wydziałami urzędów wojewódzkich, zatrudnia łącznie blisko 10 tys. osób (bardziej szczegółowe dane są niedostępne). Kilkanaście tysięcy osób zatrudnia Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zajmujący się jednak również sprawami emerytur i rent. Zatrudnienie w Narodowym Funduszu Zdrowia sięga blisko 5 tys. osób. 

Żadna z tych biurokracji, pod władzą desygnowaną przez polityków, nawet przy najlepszym, uczciwym kierownictwie i solidnej pracy urzędników (ZUS lata całe funkcjonuje bez nadużyć po stronie szeregowych urzędników), nie może być w żaden sposób kontrolowana. Fundusz Ubezpieczeń Społecznych należy do tzw. funduszy poza-budżetowych, do przysłowiowej „szarej strefy” budżetu, która praktycznie pozostaje poza kontrolą (ilustracje tego stanu rzeczy – dalej). Są to obroty olbrzymie. Przy budżecie państwa za rok 2006, sięgającym 222,7 mld zł, Fundusz Ubezpieczeń Społecznych pozyskał ze składek od 13.354 tys. ubezpieczonych w ZUS, sumę 82,7 mld zł, z dotacji budżetu 24,5 mld zł i przychodów pozaskładkowych 16,7 mld zł, razem – 123,9 mld zł. Wydatkował 119,8 mld zł, w tym na emerytury, renty, zasiłki i inne świadczenia 115,9 mld zł; na swoje koszty własne 3,9 mld zł. Obliczenia z tego zakresu są bardzo skomplikowane, osobno bowiem podaje się dane, dotyczące Funduszu Emerytalno-Rentowego, którego przychody wg. Rocznika Statystycznego na rok 2007, wyniosły 16,2 mld zł, w tym 14,9 mld zł dotacji z budżetu państwa, a wydatki 15,7 mld zł, w tym 14,8 mld zł na emerytury, renty, zasiłki i inne świadczenia plus 1,4 mld zł składek na ubezpieczenie zdrowotne rolników. Ten stopień skomplikowania wyklucza publiczną i powszechną kontrolę nad całym tym systemem. Nawet specjaliści mają z tym trudności.
Rocznik Statystyczny nie zawiera danych o zatrudnieniu w aparacie administracyjnym ochrony zdrowia. Wiemy, że zatrudnionych w „ochronie zdrowia i pomocy społecznej” mamy 715,4 tys. osób, w tym 167 tys. w sektorze prywatnym. Mamy (dane za rok 2006) 77.479 lekarzy, lekarzy dentystów 12.287, farmaceutów 22.442, pielęgniarek 178.781 i położnych 20.919. Razem – 311.708 osób. Suma wynagrodzeń w „ochronie zdrowia i pomocy społecznej” wyniosła w 2006 roku 16.599 mln zł, przy przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu brutto 2101,82 zł, a bez nagród 2071,12 zł (w sektorze publicznym 2143,93 zł, w sektorze prywatnym 1854,19 zł). Znajomość tych liczb uświadomiłaby działaczom związku zawodowego lekarzy, że nie trzeba aż wzrostu części dochodu narodowego na ochronę zdrowia o 1 %, by co najmniej podwoić wynagrodzenia lekarzy, pielęgniarek i położnych, że wystarczyłaby z naddatkiem suma rzędu 4 % budżetu. Poprawna gospodarka finansowa w sferze ochrony zdrowia powinna by na to pozwolić.

Uchwytne są dzisiaj co najwyżej przejawy tradycyjnej rozrzutności biurokracji szczebla kierowniczego. Ilustracją niech będą nader kosztowne budynki ZUS; w wielu prowincjonalnych ośrodkach są to najbardziej reprezentacyjne i najdroższe budynki w mieście. Pałac centrali ZUS w Warszawie kontrastuje z jednoczesnym brakiem miejsca dla chorych, którzy w warszawskich szpitalach leżą na korytarzach. Nie notuje się tej rozrzutności dopiero teraz. Prasa przypomniała zakup dokonany w 1999 r. przez Pomorską Kasę Chorych, która nabyła piękną kamieniczkę w centrum Gdańska za 11 mln zł, by kupić później dodatkowo pomieszczenie w biurowcu, do którego sama przeprowadzka kosztowała 7 mln zł. Warszawska Kasa Chorych także postawiła sobie kosztowny pałacyk. W tym roku centrala NFZ zakupiła dwa samochody za 180 tys. zł (łącznie). Nie jest to suma ogromna, ale ilustruje te same mechanizmy decyzyjne.

Nie jest to w rzeczywistości system ubezpieczeniowy, lecz w swym trybie finansowania system podatkowo-budżetowy. Obowiązkowe składki, ściągane w trybie podatku od pracodawców  obejmuja wszystkich zatrudnionych poza rolnictwem, w tym także z tytułu umowy zlecenia (bez wynagrodzeń z tytułu umowy o dzieło). Dodatkowo „ubezpieczenie” rolnicze w KRUS w roku 2006 obejmowało 1.615 tys. rolników indywidualnych. Składki na korzyść bezrobotnych, zarejestrowanych w urzędach pracy, reguluje budżet państwa na poziomie województw i urzędów pracy, składki ze strony emerytów i rencistów potrąca się z ich emerytur i rent. Blisko jedna trzecia obywateli korzysta z ochrony zdrowia na zasadach co najmniej wątpliwych (rolnicy).

W Roczniku Statystycznym nie ma żadnych informacji o Narodowym Funduszu Zdrowia, ani, tym bardziej, danych o finansowaniu usług służby zdrowia. Podobno ZUS przekazał Narodowemu Funduszowie Zdrowia w roku 2005 - ok. 30 mld zł; wedle nieoficjalnych danych miał w roku 2007 przekazać 40 mld zł. Z tych sum dwa lata temu na refundowanie leków NFZ przeznaczył jedną piątą otrzymanych środków, czyli ok. 6 mld zł; w roku 2007 miał wydać podobno 6,5 mld zł.

Podtrzymuje się zarazem szeroko rozpowszechnione, fikcyjne przekonanie, że usługi służby zdrowia są nieodpłatne. Tymczasem każdy obywatel w mniejszym lub większym stopniu płaci za świadczenia zdrowotne, tyle że nie bezpośrednio lekarzom i placówkom medycznym, lecz systemowi podatkowemu. Z przeciętnej polskiej emerytury potrąca się rocznie na ubezpieczenie zdrowotne wraz z podatkiem blisko 2500 zł.

Wypowiedź ministra zdrowia z 2004 r. zachowuje pełną aktualność: "System jest nie tylko w stanie kryzysu, ale i niebezpiecznego chaosu, co kilka tygodni wybuchają kolejne ogniska konfliktów". Jeśli dodamy do tego kampanię przeciw środowisku lekarskiemu, podjętą przez rząd poprzedniej kadencji, brutalne, demonstracyjne aresztowania czołowych chirurgów polskich, których wyjątkowe umiejętności stanowią dobro publiczne, warte specjalnej ochrony, jeśli dodamy strajki lekarzy, uderzające w pacjentów, i strajk pielęgniarek, popieranych przez większość społeczeństwa, otrzymamy obraz dramatyczny, sugerujący konieczność radykalnych zmian. Nie da się zaradzić temu kryzysowi częściowymi poprawkami, włącznie z chwilowymi ustępstwami tego czy innego rządu. 

WZORY  I DOŚWIADCZENIA ZAGRANICZNE  

Zagraniczne systemy powszechnej ochrony zdrowia w sporej części także cierpią na różnego rodzaju kryzysy. 

System angielskiego planu Beveridge'a, który upaństwowił służbę zdrowia w imię szlachetnej zasady równego prawa obywateli do zdrowia, stał się kwestią politycznej ambicji Partii Pracy (Latour Party) i pozostaje nią do dziś. Uległ – jak wszystkie zarządy państwowe - wszelkim schorzeniom biurokracji. Zatrudnienie doświadczonej kadry menedżerskiej nie uleczyło systemu, pochłaniało zaś ok. 20 proc. kosztów ochrony zdrowia w Anglii. Wedle oficjalnych, w tym przypadku wiarygodnych danych Wielka Brytania przeznaczała na ochronę zdrowia 6,6 proc. produktu narodowego brutto, co było jednym z najniższych wskaźników dla krajów "starej" Unii. Tak niskim nakładom eksperci przypisywali złą ocenę ochrony zdrowia przez pacjentów. Wobec tego od roku 1998 wydatki budżetu na National Health Service, Państwową Służbę Zdrowia, rosły od 7 do 10 proc. rocznie, zawsze w proporcji wyższej od rocznego wzrostu wpływów budżetu; dopiero w roku 2007 wzrost wydatków spadł do połowy. British Medical Association (Brytyjskie Stowarzyszenie Medyczne) wynegocjowało z rządem znacznie wyższe płace dla swych członków. Faktycznie jednak system sam swym trybem finansowania usług produkował wielomiesięczne oczekiwanie na operacje niekoniecznie skomplikowane. Reformy, które podjął rząd w roku 2004, miały skrócić czas oczekiwania na operację od chwili diagnozy do 18 tygodni, jednakże do dzisiaj udało się to osiągnąć tylko w przypadku 48 proc. pacjentów (nowym terminem finalnym jest koniec roku 2008). Dzięki zmianom w zarządzaniu NHS, Państwową Służbą Zdrowia, jej deficyt łączny, wynoszący w latach 2005-06 1,3 mld  funtów szterlingów, spadł w 2006-07 do 900 mln f.szt. obecnie zaś oczekuje się nawet nadwyżki. Próby częściowego tylko "urynkowienia" usług medycznych, reformy tzw. rynku wewnętrznego, na razie jedynie pogłębiły kryzys, rząd brytyjski jednakże chce kontynuować strategię udzielenia pacjentowi większego wyboru i szerszej konkurencji wewnątrz NHS. Mimo to czytamy nadal o złym zarządzaniu służbą zdrowia, o rozczarowaniu lekarzy i pielęgniarek, o rekrutacji młodych lekarzy bez dostatecznego doświadczenia do zadań o wyższych wymaganiach. Niedawno wiceprezes Academy of Medical Royal College uznał sytuację za „największy kryzys w profesji medycznej w całym pokoleniu”. Mimo poprawy zaś prasa brytyjska nazywa działalność szpitali  „katastrofą”.

RFN stoi wobec perspektywy poważnych reform – z programową ideą powszechnego ubezpieczenia ogółu obywateli (którą podejmie projekt, przedstawiony w niniejszym raporcie). Na razie rząd Angeli Merkel zderzył się w lutym 2007 r. z oporem zamożniejszych „landów” przeciw realokacji składek pomiędzy 229 firm ubezpieczeniowych w układzie „landów”. RFN przeżyło też i przeżywa kłopoty z nadużyciami w przepisywaniu leków. 

Wiele krajów zresztą ma podobne kłopoty z refundowaniem wydatków na leki. Ujawniona w roku 2004 gigantyczna afera korupcyjna brytyjskiej Glaxosmithkline, GSK, odnotowana w wielu krajach świata, dotknęła przede wszystkim Niemcy, gdzie oferowano lekarzom łapówki rzędu 25 tys. euro, a śledztwo objęło 270 przedstawicieli firm handlujących farmaceutykami produkcji GSK. Próbę tego samego rodzaju nadużycia, uchwyconą w zalążkowej fazie, obserwowaliśmy i w Polsce - niezależnie od rzetelności minionych oskarżeń w przerwanej wyborami kampanii propagandowej b. rządu przeciw środowisku lekarskiemu. W USA analogiczne śledztwo objęło ponad 400 firm, w tym kilkadziesiąt farmaceutycznych, które przyznały się do łapówek w wysokości łącznie ok. 300 mln dolarów, płaconych już nie w USA, a zagranicą - urzędnikom, politykom i partiom politycznym za "ułatwienia" w obrotach na terenie ich krajów. Obecnie w Ameryce na podstawie specjalnej ustawy, Foreign Corrupt Practices Act, Ustawy o Zagranicznych Praktykach Korupcyjnych, ściga się również korupcję w przypadku zagranicznych firm, rejestrowanych w USA. Proponowany w niniejszym raporcie system kontroli komputerowej powinien ograniczyć groźbę nadużyć tego rodzaju do minimum.

Warto ze szczególną uwagą prześledzić dyskusje na temat objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich obywateli państwa – właśnie amerykańskie. Spora część Amerykanów korzysta z państwowych systemów ochrony zdrowia. Czy któryś ich wzór dałoby się w Polsce zaadaptować? Wzór Medicare z USA, rządowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, jest nie do przejęcia, po pierwsze, ze względu na jego olbrzymie koszty bez żadnej kontroli nad cenami leków, po drugie, z uwagi na to, że korzystają z niego tylko osoby po 65 roku życia i osoby z przewlekłymi chorobami, tj. około 30 mln obywateli USA. Racjonalizujące system reformy okazały się niemożliwe wobec protestów organizacji emerytów, złożonej z 35 mln wyborców. Karty lekowe dla wykupu recept nie spełniły oczekiwanej roli wobec niższych cen leków tuż za granicą, w Kanadzie.

Za przydatne uważać natomiast można inne doświadczenie. W roku 2006 gubernator stanu Massachusetts, Mitt Romney, postanowił uruchomić powszechny system ubezpieczeń zdrowotnych, który objąłby nie tylko ubogich, korzystających ze skierowanego na nich federalnego czyli ogólnopaństwowego systemu Medicaid. Wykupienie polisy ubezpieczenia miałoby zmniejszać podstawę opodatkowania - co by zachęciło do ubezpieczenia się ludzi młodych i zdrowych. Firmy, zatrudniające ponad dziesięciu pracowników, miałyby pod karą obowiązek ich ubezpieczyć. Osoby, pracujące pojedynczo, mogłyby skorzystać z "planu stanowego", pozwalającego potrącić wartość polisy z podstawy opodatkowania. Najbiedniejszych, tych spoza sfery pomocy systemu Medicaid, objęłaby swymi wpłatami ubezpieczeniowymi Social Security, stale kontrolująca ich stan posiadania. Stan Massachusetts z 6,2 mln mieszkańców wydawał ok. 1 mld dolarów na pomoc dla nieubezpieczonych; Romney liczył, że system ubezpieczeń pozwoli znacznie obniżyć te wydatki. 

Romney oparł się na  toczącej się w USA, szerokiej, bardzo pouczającej dla nas dyskusji na temat reformy amerykańskiego systemu ochrony zdrowia. Korzystał z rad Reginy Herzlinger, profesor Harvard Business School. Jest ona głównym zwolennikiem reformy prorynkowej, opublikowała w roku 2007 swą nową książkę „Who killed health care”, „Kto unicestwił opiekę zdrowotną”. Według niej o kontrolę nad opieką zdrowotną walczą cztery siły - ubezpieczenia zdrowotne, szpitale, rząd i lekarze, bez udziału tych, których ta opieka ma dotyczyć i którzy płacą za nią, czyli obywateli jako pacjentów. Konkurencja i prawo wyboru są czymś nieznanym w sektorze, wyłączonym spod działania sił rynkowych i zasad produktywności. Dlatego Herzlinger postuluje system ogólnokrajowy, wymagający od wszystkich obywateli wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego. Sprzyjałoby temu potrącenie składki z podstawy opodatkowania oraz rządowa pomoc dla uboższych obywateli (prosimy zwrócić szczególną uwagę na te propozycje, które podejmie niniejszy raport). Składki ubezpieczeniowe powinny być swą wysokością dostosowane do poziomu ryzyka zachorowalności, a szpitale same ustalałyby ceny swych usług – przy zapewnieniu przez rząd pełnej przejrzystości wszelkich cen przy uczciwej kontroli jakości usług leczniczych. 

Swymi konsultacjami Regina Herzlinger wspomogła projekty Mitta Romneya, który zdobywał nimi poparcie w kampanii prezydenckiej. Jonathan Gruber ze słynnego MIT ocenił koszt roczny systemu dla podatnika przy zaprowadzeniu systemu Romneya w skali kraju (z ulgami podatkowymi dla pracodawców) na 225 mld dol. Podobne projekty wysuwali inni kandydaci Demokratów w obecnej kampanii prezydenckiej w USA. Hillary Clinton chciała powszechnego ubezpieczenia dzięki ulgom podatkowym dla wielkiego biznesu i subsydiom dla mniejszych firm – co już w jakimś sensie funkcjonuje poprzez pomoc podatkową dla ubezpieczeń finansowanych przez pracodawców (z pominięciem jednak milionów samo-zatrudnionych). Ludzie H. Clinton wyceniali jej program w skali państwa na 110 mld dol rocznie (odpowiednikiem w Polsce byłoby w proporcji do zaludnienia 35 mld zł), jednakże R. Herzlinger, popierająca ideę powszechnego ubezpieczenia, oszacowała jego koszty na 150 do 200 mld dol. 

Wszystkie te projekty spotykają się jednak z pewnymi, dość istotnymi zastrzeżeniami (które uwzględnia projekt, zawarty w niniejszym raporcie). 

Marcia Angell, była redaktor naczelny „New England Journal of Medicine”, zwróciła uwagę, że „prywatne firmy ubezpieczeniowe nie konkurują poprzez oferowanie lepszej opieki zdrowotnej, lecz poprzez unikanie pacjentów wysokiego ryzyka, ograniczając swe usługi do tych, którzy mogą je opłacić, i przerzucając koszty (na inne źródła finansowania), ilekroć to możliwe”. System wyłącznie komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych pozostawiłby poza opieką zdrowotną nie tylko pacjentów wyższego ryzyka, ale i ogromny procent społeczeństwa o zbyt niskich dochodach. Dziś ok. 30 %, czyli blisko 100 mln Amerykanów korzysta z państwowego finansowania ochrony zdrowia poprzez federalne programy Medicaid i Medicare, ok. 54 %, czyli ok. 150 mln, korzysta z ubezpieczenia, finansowanego przez pracodawców, ale ok. 47 mln Amerykanów, w tym prawdopodobnie ok. 10 mln nielegalnych imigrantów, nie korzysta z żadnej pomocy w ochronie zdrowia, ponieważ nie są ani na tyle ubodzy, by ich objęły programy rządowe, ani nie mają dostatecznie opiekuńczego pracodawcy, ani nie mają dość własnych środków, by opłacić ubezpieczenie. Koszt takiego ubezpieczenia dla czteroosobowej rodziny wynosi, wedle Kaiser Family Foundation (waszyngtońskiego think-tanku), średnio 12 tys. dol. rocznie (dla roku 2007). 

Profesor Stanford University, Alain Enthoven, ostrzega, że niekontrolowany „otwarty sektor opłat za usługi leczniczne wyssie wszelkie środki, bo jego apetyt jest nie do zaspokojenia”. Rzeczywiście samo lecznictwo w USA jest biznesem, któremu przypisuje się, słusznie lub nie, niepohamowaną chciwość; za nie mniej chciwe uważa się firmy ubezpieczeniowe, które badają przede wszystkim zdolność płatniczą pacjenta i jego potencjalną „zachorowalność”, a nie racjonalność kosztów leczenia. Wedle senatora Johna McCaina firmy ubezpieczeniowe wraz firmami farmaceutycznymi osiągają razem 80 mld dol. czystego zysku przed opodatkowaniem rocznie (rok 2007), co wskazuje, że możliwe są poważne oszczędności.  Przez ostatnie cztery dekady koszty ochrony zdrowia rosły w USA szybciej niż dochód narodowy, średnio przewyższały jego wzrost o 2,5 % rocznie, i sięgają obecnie 16 % dochodu narodowego brutto, nieporównywalnie więcej, niż w jakiejkolwiek innej gospodarce przemysłowej świata.

Koszty ubezpieczenia zdrowotnego wahają się w USA niebywale. Spośród wielkich korporacji Chrysler i Ford pod naciskiem słynnego związku zawodowego robotników przemysłu samochodowego płacą ubezpieczenia zdrowotnego 9 tys. dolarów rocznie na głowę pracownika, o połowę więcej niż pozostałe wielkie korporacje. W cenie samochodu General Motors mieści się ponad 1500 dol. kosztów ochrony zdrowia, podczas gdy w wozach Toyoty  około 200 dol. na jeden wóz. Producent sprzętu medycznego, Medtronic, płaci do 2 tys. dolarów na głowę pracownika na jego "rachunek osobistej ochrony zdrowia"; sam pracownik wybiera sobie ubezpieczenie. W wielu stanach USA rozważa się stanowe projekty obowiązkowego ubezpieczenia pracowników, zwłaszcza wielkich przedsiębiorstw, takich jak Wal-Mart, która to najpotężniejsza sieć domów towarowych świata, z centralą w Arkansas, zapewnia ubezpieczenie zdrowotne mniej niż połowie 1,3 mln swoich pracowników. Sama prof. Herzlinger za najważniejszy element swej propozycji uważa powszechność opieki zdrowotnej.  

Powyższe projekty i uwagi krytyczne skłoniły autorów projektu, przedstawionego w niniejszym raporcie, do zaproponowania bezpieczniejszego finansowo trybu ubezpieczeń zdrowotnych, opartego na wcześniejszym historycznie doświadczeniu ubezpieczeń wzajemnych. Wybór takiej formuły ubezpieczeń uwzględnia bliską dziś perspektywę tzw. „medycyny spersonalizowanej”. Błyskawiczne obecne postępy w badaniach nad genomem ludzkim pozwoliły powiązać podatność na pewne choroby z określonymi genami. Przykładowo:  wiadomo że wykryte mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2 są silnie skorelowane z rakiem piersi, co przy dostatecznie wczesnym ujawnieniu pozwala obniżyć koszt leczenia tego nowotworu z 60 tys. dol. (150 tys. zł) do 10 – 15 tys. dol. i uniknąć zagrożenia śmiercią. W niedługim czasie każdy człowiek będzie mógł mieć przypisaną sobie nie tylko grupę krwi, poziom cholesterolu czy odporność na określone antybiotyki, ale i dane genetyczne, wskazujące, jakie leki w razie jakiej choroby wobec niego stosować i jak długo. Te dane otworzą epokę „medycyny prewencyjnej”. Uniwersytet Harvarda realizuje właśnie program roczny, Personal Genome Project, który zdekoduje genetyczny materiał 100 tys. ludzi. Te prace staną się niezadługo rutyną we wszystkich krajach rozwiniętej medycyny, jest to kwestia dosłownie kilku lat. Ustalenie indywidualnych danych genetycznych budzi obecnie, z jednej strony, strach przed dyskryminacją ze strony firm ubezpieczeniowych, której zapobiec ma w USA Genetic Information Non-discrimination Act, Ustawa o wykluczeniu dyskryminacji na podstawie informacji genetycznej, poparta przez obie partie. Z drugiej strony, uczeni zwracają uwagę, że znajomość pełnej informacji genetycznej będzi oznaczała koniec ubezpieczeń komercyjnych, które z natury ubezpieczeń opierają się na niepewności i wielości ryzyka.

Światowa Organizacja Zdrowia za najlepszy uznała francuski system ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, oparty na zasadach powszechnych ubezpieczeń wzajemnych, jednakże – system państwowy. Z systemów państwowej ochrony zdrowia wydaje się on współcześnie doświadczeniem najbardziej pouczającym, mimo francuskiej, a być może naturalnej w administracji, skłonności do przerostu zatrudnienia i kosztów biurokracji. Sprawdza się lepiej od skandynawskiej ochrony zdrowia, która cierpi na schorzenia biurokratyczne, podobne do angielskich (długie oczekiwanie na dość proste czasem operacje), choć w krajach skandynawskich przeznacza się na nią znacznie wyższy procent dochodu narodowego. 

W niniejszym projekcie rozwiązań wykorzystamy sprawdzone wzory francuskie, akceptowane, co ważne, przez pacjentów – przy  innych rozwiązaniach organizacyjnych, wolnych od biurokracji państwowej. Nawiążą one, z jednej strony, do zasad, lansowanych przez prof. Herzlinger i Mitta Romney’a,  z drugiej - do  pierwotnych doświadczeń angielskich, pozwalających skupić samych obywateli jako pacjentów w podstawowych organizacjach pomocy wzajemnej. Zapewnią  też pełną przejrzystość finansową systemu ubezpieczeniowego przy rezygnacji ze wspólnego ściągania składek ubezpieczeń zdrowotnych i składek emerytalnych.

CZĘŚĆ I: ORGANIZACJA SYSTEMU UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH

PODSTAWY SYSTEMOWE   

Wyjściowym założeniem jest przywrócenie podstawom naszej ochrony zdrowia charakteru ubezpieczeń, i to przejrzystych w trybie działania i finansowania. Przy takim założeniu jedynym w pełni racjonalnym rozwiązaniem są powszechne publiczne, więc obowiązkowe, ubezpieczenia zdrowotne, oparte na zasadach ubezpieczeń wzajemnych. Eliminują one bowiem groźne niebezpieczeństwa, wskazywane w cytowanych wyżej  wypowiedziach Marcii Angell i Alaina Enthovena. 

Zerwanie ciągłości w polskich ubezpieczeniach wzajemnych przez lata 1948-89 pozbawiło ogół społeczeństwa podstawowej o nich wiedzy; to uboczne koszty minionego reżimu. Polska była ojczyzną najpotężniejszego systemu ubezpieczeń wzajemnych w skali światowej, zarazem – najstarszego, zapoczątkowanego jak amerykańska Metropolitan w roku 1843. Jego działalność zakończyła PRL, która bezpodstawnie upaństwowiła Powszechny Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych, PZUW, obracając go w państwowy Powszechny Zakład Ubezpieczeń, PZU, obecnie sprzedawany jako spółka akcyjna (firma Eureko wiedziała, że kupuje wartość kradzioną). Dla informacji: komercyjne spółki ubezpieczeniowe rozkwitły dopiero po pierwszej wojnie światowej. Przed 1914 r. największe towarzystwa ubezpieczeniowe świata oparte były na wzajemności. Ubezpieczenia na życie, ktore skupiały głównie ludzi najbogatszych, jeszcze do końca XX wieku były ubezpieczeniami wzajemnymi, nadwyżki bilansowe zostawały w kieszeniach członków (w pierwszej piętnastce firm ubezpieczeń na życie były tylko cztery spółki komercyjne). Dopiero niedawno, w epoce "chciwych osiedziesiątek" XX wieku, skomercjalizowały się dwie z największych firm, Prudential (działała przed wojną i w Polsce) oraz najstarsza - Metropolitan. Dochody menedżerów  wzrosły. Zyski mniej. 

Wypada tu więc na wstępie przypomnieć podstawowe założenia ubezpieczeń wzajemnych. 

Ubezpieczenia wzajemne są jednym z najstarszych wynalazków gospodarki rynkowej i najstarszą formą ubezpieczeń, z której wyrosły dopiero ubezpieczenia nazywane „komercyjnymi”. Sens ubezpieczeń pozostaje ten sam: jeśli ryzyko jakichś możliwych strat obejmuje wiele różnych podmiotów, oblicza się prawdopodobną wysokość tych strat i składki ubezpieczonych muszą pokryć sumę odszkodowań, pokrywających te straty. Im więcej podmiotów wpłacających składki, tym te składki – co logiczne – mogą być niższe. Celem organizacji ubezpieczeń wzajemnych (towarzystwa, związku, zakładu, instytucji) jest jednak zmniejszenie strat po stronie ubezpieczonych, podczas gdy firma ubezpieczeń komercyjnych musi wypracować zysk nadwyżką wpłat za sprzedane polisy nad sumą wypłat z tytułu odszkodowań. W ubezpieczeniach wzajemnych ubezpieczony, wpłacając składkę, zostaje pełnoprawnym członkiem towarzystwa ubezpieczeniowego (związku, organizacji, itp.), a nie klientem. W ubezpieczeniach wzajemnych gromadzone, wpłacone przez ubezpieczonych pieniądze, ich składki, pozostają ich własnością, podczas, gdy w ubezpieczeniach komercyjnych wpływy ze sprzedaży polis stają się własnością firmy ubezpieczeniowej, która uprzednio zaryzykowała swe pieniądze dla stworzenia kapitału firmy (inaczej nikt by nie lokował swoich pieniędzy w takich interesach). W ubezpieczeniach wzajemnych kapitał organizacji ubezpieczeniowej, służący pokryciu strat, powstaje ze składek ubezpieczonych, w normalnych stosunkach prawnych nie potrzeba żadnego kapitału założycielskiego, a wyjaśnić tu warto, że wiele różnych lokalnych towarzystw ubezpieczeniowych powstawało bez wcześniejszego gromadzenia kapitału, zbierały one fundusz na wypłatę odszkodowania dopiero po stwierdzeniu straty i oszacowaniu jej wartości. 

Wpłacając składkę w towarzystwie ubezpieczenia wzajemnego, członek towarzystwa ma prawo uczestniczyć w podejmowaniu wszystkich ważnych decyzji - o wyborze władz towarzystwa, o warunkach ubezpieczenia i wysokości składek, jak też o tym, co zrobić z nadwyżkami bilansowymi lub niedoborem na koniec okresu rozrachunkowego. W firmie ubezpieczeń komercyjnych o tym wszystkim decydują akcjonariusze firmy, którzy dla jej powstania sfinansowali kapitał założycielski.

Inna istotna różnica: firma ubezpieczeń komercyjnych może wpływami ze sprzedaży polis na jeden rodzaj ubezpieczenia pokryć niedobór środków na wypłaty odszkodowań w innym rodzaju ubezpieczenia (przykładowo: mając zyski z ubezpieczenia od ognia, może uzupełnić niedobór w koniecznych wypłatach z tytułu następstw wypadków drogowych). W ubezpieczeniu wzajemnym ubezpieczeni w takiej sytuacji albo podwyższają składkę, albo dopłacają wspólnie tyle, ile trzeba dla pokrycia niedoboru. Składka bowiem w ubezpieczeniu wzajemnym obejmuje tylko jeden rodzaj ryzyka - co wymaga oczywiście możliwie dużej liczby członków podpisujących dane ubezpieczenie; im więcej ubezpieczonych, tym składka wypada niższa. Co istotne, koszty własne organizacji ubezpieczeń wzajemnych są z zasady niższe od kosztów własnych firm ubezpieczeń komercyjnych, które muszą zatrudniać więcej pracowników dla potrzeb znacznie bardziej skomplikowanych operacji finansowych.

Podstawą dla określenia wysokości składek (polis) pozostaje możliwie dokładne określenie, jakich sum sięgną łącznie wydatki na pokrycie strat ubezpieczonych, czyli na realizację celu ubezpieczenia. W przypadku ochrony zdrowia należałoby oczekiwać, że wstępnego szacunku tych wydatków, czyli łącznych kosztów zapobiegania (profilaktyki), leczenia i dalszej opieki, dokonają w swych specjalnościach – uwzględniwszy odpowiednie wynagrodzenia służby zdrowia – polskie specjalistyczne towarzystwa medyczne. Mogłyby to zrobić jak Towarzystwo Kardiologiczne – już teraz. 

Zasada, że ubezpieczenie wzajemne chroni przed tylko jednym rodzajem ryzyka, ułatwia kontrolę, przeciwdziała niegospodarności i wyklucza trudno uchwytne manipulacje, naturalne i chronione tajemnicą handlową w ubezpieczeniach komercyjnych. Dlatego nie można ubezpieczenia zdrowotnego łączyć z innym rodzajami ubezpieczeń, jak np. ubezpieczenia od wypadków przy pracy czy też wypadków drogowych. Powinny być one ubezpieczeniami odrębnymi. Nie mogą być zasilane z wpływów, czyli ze składek w publicznych powszechnych ubezpieczeniach zdrowotnych, utrzymujących system ochrony zdrowia, ponieważ opłacający składki dla systemu ochrony zdrowia chronią się tylko przed ryzykiem następstw choroby, a nie przed ryzykiem następstw wypadków. Jedne i drugie składki może gromadzić ta sama instytucja, a leczyć mogą te same placówki służby zdrowia, ale rozliczać trzeba by i składki, i koszty, osobno. Dziś w jednym i w drugim przypadku ogół ubezpieczonych w ZUS dopłaca do kosztów leczenia po wypadkach i do rehabilitacji, które to koszty powinny być objęte ubezpieczeniem od tych wypadków. Należałoby stworzyć ubezpieczającym się od wypadków drogowych szansę ubezpieczenia wzajemnego (jak przed drugą wojną światową), nie wymuszając ubezpieczenia komercyjnego, a już na pewno wymagać należy, by ubezpieczenie od wypadków drogowych i wypadków przy pracy pokrywało koszty leczenia oraz rehabilitacji.

Proponowany system obowiązkowych publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych jako całość opierałby się na całości gromadzonych środków od wszystkich obywateli kraju. Podział na ubezpieczalnie okręgowe i podstawowe jednostki o nazwie „kas chorych” byłby wyłącznie podziałem organizacyjnym, ułatwiającym funkcjonowanie systemu i umożliwiającym integrację środowisk ubezpieczonych.

Pierwsze ubezpieczenia chorobowe, oparte na zasadach wzajemności, wymyślili i rozwinęli robotnicy angielscy, czyli najuboższa warstwa społeczeństwa angielskiego XVIII wieku, co powinno zachęcić osoby zaangażowane w poprawę losu najuboższych obywateli do poparcia takiego systemu ubezpieczeń. Te organizacje wyrastały z „friendly societies”, „towarzystw przyjacielskich”, czyli systemów pomocy wzajemnej ubezpieczonych, integrowały społeczności tych ubezpieczonych – co ma nierównie większe znaczenie w dzisiejszych, zdezintegrowanych społeczeństwach masowych.

Statystyki dawnego Gotajskiego Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych czy badania gospodarki nadwyżkami, prowadzone przez analogiczne Towarzystwo ze Stuttgartu, są do dziś pracami pomnikowymi. 

PROPONOWANE ZASADY FINANSOWANIA UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH 

Konieczna jest przede wszystkim zmiana podstaw systemu ubezpieczeń zdrowotnych: przejście od kurczących się ubezpieczeń pracowniczych do publicznych (obowiązkowych), powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, określanych jako obywatelskie, wedle obecnego projektu niemieckiego i postulatów amerykańskich. Powszechne, publiczne ubezpieczenia zdrowotne, oparte organizacyjnie na rozkładzie terytorialnym, obejmowałyby wszystkich obywateli kraju – zgodnie z zasadą Beveridge’a, głoszącą równe prawo obywateli do zdrowia.

Ubezpieczenia zdrowotne (inaczej niż emerytalne, które wbrew nazwie „ubezpieczeń społecznych” w ogóle nie są ubezpieczeniami, lecz systemem oszczędnościowym) z natury rzeczy muszą być ubezpieczeniami wzajemnymi. Nie chodzi w nich bowiem o gromadzenie oszczędności obywateli na ich osobistych kontach. Chodzi o gromadzenie składek razem, by razem pokryć mogły ryzyko zachorowań - ponieważ nie wszyscy chorują jednocześnie, a im więcej ubezpieczonych, tym ryzyko wydatków na leczenie rozkłada się na więcej składek. Indywidualne ubezpieczenie z zasadą, że „pieniądz idzie za pacjentem”, byłoby nie tylko naruszeniem Konstytucji, ale i zdrowego rozsądku, wyłączając praktycznie z pełnej ochrony zdrowia 80 proc. obywateli, których nie byłoby stać na droższe usługi lecznicze. 

W świetle powyższego system publicznych, powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych nie powinien mieć nic wspólnego z systemem emerytalnym, nawet instytucjonalnie, z uwagi na swój całkowicie inny charakter oraz inne podstawy funkcjonowania. Obecny system emerytalny, zauważmy na marginesie, nie pozostawia płacącemu składki żadnego prawa wyboru co do sposobu lokowania jego składki, ani też nie gwarantuje członkom rodziny prawa do dziedziczenia gromadzonych na jego koncie funduszy, a jako system oszczędnościowy, a nie ubezpieczeniowy, sam wymaga zasadniczej reformy. Przed drugą wojną światową  zabiegał o odrębność i samodzielność systemu emerytalnego jego największy autorytet i zarazem doświadczony menedżer, Wiktor Kościński.

Dla proponowanego systemu powszechnych publicznych ubezpieczeń zdrowotnych nie jest dzisiaj problemem relacja między ubezpieczeniami osób starszych, częściej chorujących, a ubezpieczeniami młodszych, którzy z natury biologii chorują rzadziej. Ci młodsi będą z czasem starsi i podatniejsi na choroby – przy perspektywie dłuższego życia i  tym samym dłuższego korzystania z ubezpieczenia. Niestety, przy obecnych tendencjach zachowań w naszej cywilizacji (coraz mniej ruchu, coraz więcej różnorakich skażeń atmosfery, fatalny w Polsce sposób odżywiania się, rosnąca wypadkowość) nawet młodzi ludzie podwyższają statystyki zachorowalności w swoim przedziale wiekowym. W USA trzykrotnie wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat liczba dzieci z nadwagą, zagrożonych nadciśnieniem i cukrzycą typu 2, i osiągnęła poziom 17 % ogółu dzieci; jednocześnie tylko 28 % młodzieży szkół średnich bierze udział w ćwiczeniach fizycznych, podczas gdy w roku 1991 było to 42 %. W 99 % amerykańskich szkół średnich łatwo dostępne jest pożywienie jak w barach szybkiej obsługi, tuczące i niezdrowe. W rezultacie może to być pierwsze pokolenie, które w warunkach pokoju będzie żyło krócej niż pokolenie rodziców.  Na odwrót, przy dostatecznie rozwiniętej profilaktyce i dostatecznie upowszechnionej, racjonalnej dbałości osób starszych o swe zdrowie, koszta ich leczenia wydatnie spadną, a co najmniej odsuną się w czasie. Dostępne w perspektywie siedmiu – dziesięciu lat dane genetyczne też pozwolą na skuteczniejsze zapobieganie chorobom.

Dziś nie dysponujemy niezbędną dla systemu ubezpieczeń zdrowotnych powszechnie dostępną, pełną statystyką zachorowalności co do jednostek chorobowych, grup zawodowych i wiekowych, podziału terytorialnego i rodzajów skażenia środowiska naturalnego na danym terytorium, ani też statystyką usług lekarskich, od najprostszych aż po najbardziej skomplikowane i najdroższe, także w rozkładzie na grupy wiekowe i zawodowe pacjentów, przy uwzględnieniu rozkładu terytorialnego. Być może wystarczą tu w przyszłości dane, gromadzone już dzisiaj przez Główny Urząd Statystyczny. Bez takich wyjściowych danych dla aktuariatu, tj. statystyki ubezpieczeniowej, żaden system ubezpieczeń funkcjonować nie może – można jednak liczyć na wstępny szacunek kosztów ze strony specjalistycznych towarzystw lekarskich. Wysokość składki ubezpieczeniowej można oprzeć jedynie na znanych opinii publicznej, sprawdzalnych danych liczbowych. Łączna suma składek musi pokrywać sumę kosztów ryzyka zachorowań, czyli kosztów leczenia, rebabilitacji oraz innych zabiegów, które obejmuje powszechna ochrona zdrowia.

Podstawą finansową systemu, zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych, byłaby jednolita składka, oparta na zasadzie równego prawa obywateli do zdrowia. Ostateczne ustalenie wysokości składki będzie zależało od wyżej wspomnianej statystyki zachorowalności i kosztów leczenia wedle ich standardów. Wedle wstępnych szacunków te koszty wyniosą co najmniej 55 mld zł rocznie, na co wystarczyłaby składka 150 zł miesięcznie. Docelowo mogą zawierać się w przedziale 80 – 90 mld zł rocznie; hipotetyczna wysokość składki 180 zł miesięcznie dałaby ok. 82,5 mld zł rocznie, co byłoby zbędne przy zachowaniu dzisiejszego poziomu wpływów pozaskładkowych. Propozycja wprowadzenia indywidualnych dopłat, zależnych od własnego, zawinionego zaniedbania zdrowia pacjenta, przedstawiona będzie dalej.

W przypadku pracowników najemnych składkę opłacałby w dwóch trzecich pracodawca z prawem odliczenia tej sumy (tych sum) od podstawy opodatkowania swych dochodów, w jednej trzeciej pracownik – też z prawem odliczenia składki od podstawy opodatkowania (taki podział opłat stosował pionierski w ubezpieczeniach zdrowotnych system bismarckowski). Obniżyłoby to znacznie koszty pracy z punktu widzenia pracodawcy, skoro dziś przeciętna miesięczna składka na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych (obejmująca jednak i wpłaty na fundusz emerytalny i rentowy), pobierana od pracującego Polaka, wynosi ponad 500 zł. Wypłacane emerytury obciążałaby tylko jedna trzecia składki. W przypadku osób pracujących na zasadzie samozatrudnienia i rolników pracujących w swoich gospodarstwach rodzinnych składkę opłacałby sam pracujący, korzystając z analogicznego prawa do odliczenia opłacanej składki od podstawy opodatkowania swych dochodów. Takie same zasady i uprawnienia obowiązywałyby wobec płacącego składki za dorosłych członków rodziny, nie podlegających innym wymaganiom składkowym. Składki ściągałaby okręgowa instytucja ubezpieczeniowa, tj. ubezpieczalnia okręgowa, upoważniona do tego ustawowo, zatrudniająca kwalifikowanych w tym pracowników dotychczasowego ZUS.

Na rzecz ok. 8,5 mln dzieci i młodzieży poniżej 18-go roku życia, oraz za bezrobotnych składki uiszczałby budżet państwa (ok. 24 % łącznej sumy koniecznych składek); składki ok. 3 mln emerytów i rencistów o zbyt niskich emeryturach i rentach, oraz składki ok. 2 mln rodzin o zbyt niskich dochodach na głowę członka rodziny, wskazanych przez lokalny urząd skarbowy lub podstawową organizację ubezpieczonych, tj. kasę chorych, pokrywałby także w 2/3 lub w całości budżet państwa. Wbrew pozorom nie zwiększyłoby to obciążenia budżetu, skoro w roku 2006 budżet państwa przekazał Funduszowi Ubezpieczeń Społecznych dotacje na sumę 24,5 mld zł. Przychody pozaskładkowe FUS w roku 2006 wyniosły 16,7 mld zł.

Należy wyjaśnić, że podstawą systemu takich powszechnych ogólno-obywatelskich ubezpieczeń wzajemnych jest całość wpływów w skali kraju, a nie przychody danej ubezpieczalni okręgowej. Wypada z góry też odpowiedzieć na ewentualne protesty przeciw jednakowej wysokości składek, płaconych przez wszystkich pracujących lub przez budżet Państwa za pozostałych ubezpieczonych. Protesty takie, powołujące się na solidaryzm społeczny, wynikać mogą z pewnego nieporozumienia: nawet bez progresji podatkowej ludzie o wyższych dochodach płacą  wyższe podatki, a tym samym poprzez wpłaty ubezpieczeniowe ze strony budżetu państwa będą uczestniczyć w pokrywaniu kosztów ochrony zdrowia uboższych obywateli - w imię także własnego, dobrze rozumianego interesu. Zarówno profilaktyka ogólnego zasięgu, jak dbałość o zdrowie ogółu obywateli to interes także ludzi o wyższych dochodach, zwłaszcza ludzi kierujących zakładami o dużym zatrudnieniu.

System ubezpieczeń zdrowotnych powinien być zasilany określonymi dopłatami ze strony (a) producentów papierosów, (b) producentów alkoholi w proporcji do ich obrotów, oraz (c) innych partnerów gospodarki, którzy zanieczyszczają środowisko naturalne, wywołując większą podatność na choroby, takich jak np. elektrownie węglowe, fabryki chemiczne, a także – właściciele samochodów, napędzanych benzyną. Jeśli badania wykażą wyższą zachorowalność na określone choroby, w wyniku określonych skażeń środowiska naturalnego na danym terenie, winni tych skażeń muszą zasilać system ubezpieczeń zdrowotnych swoimi wpłatami. Dzisiejszy podatek akcyzowy (2006 r.) od wyrobów tytoniowych wyniósł 11,2 mld zł, od wyrobów spirytusowych 4,6 mld zł, od paliw silnikowych 17,7 mld zł. Nie ma żadnych logicznych podstaw, by suma takich wpłat ze strony „producentów chorób” pokrywała inne wydatki budżetu państwa. Takie wpływy pozaskładkowe systemu ubezpieczeń zdrowotnych pozwoliłyby obniżyć składki pobierane od ubezpieczonych – nawet, jeśli nie cała wysokość podatku akcyzowego przypadałaby ubezpieczeniom zdrowotnym.  

Warto rozważyć, czy samych palaczy papierosów nie obciążyć dodatkową, choćby nawet półsymboliczną składką – by w ten sposób promować osobistą odpowiedzialność ubezpieczonych za swoje zdrowie. Doświadczenie - przypadek polskich robotników budowlanych, pracujących na budowie w Niemczech, którzy po ostrzeżeniu, że palacze będą musieli płacić podwyższone składki, gremialnie zrezygnowali z palenia – poucza, że odpowiedzialność finansowa za swoje zdrowie wpływa na dbałość o nie.

Każdy pacjent (ubezpieczony) miałby prawo wyboru lekarza czy też szpitala, korzystając z ubezpieczenia w określonych granicach kosztów danej usługi i leku. Będzie zarazem uprawniony do ubezpieczenia dodatkowego, jak we Francji, by finansować usługi droższe wedle własnego wyboru lub nie mieszczące się w zadaniach ochrony zdrowia, takie jak – przykładowo - koszty wizyty u profesora medycyny, gdy można skorzystać z tańszej usługi lekarza rodzinnego, koszty droższych leków niż objęte wykazem systemu ubezpieczeń itp. System nie może pokrywać kosztu zabiegów chirurgii plastycznej poza usuwaniem wad wrodzonych bądź deformacji po oparzeniach (konieczne interwencje po wypadkach muszą finansować systemy ubezpieczeń od wypadków), ani też nie może pokrywać wydatków kosmetycznych. 

Trudno byłoby natomiast przyjąć sugestie, by system nie finansował zabiegów o wysokich kosztach (operacji kardiologicznych, transplantacji, rekonstrukcji skóry itp.). Nikt nie wybiera swojej choroby, a system ubezpieczeń polega na tym, że oblicza się częstotliwość określonych wysokich wydatków leczniczych, a koszty ich są objęte sumą koniecznych wpływów ze składek. Innymi słowy, nawet najubożsi obywatele mają prawo do korzystania z najdroższych nawet operacji, typu transplantacji lub zabiegów kardio- i  neurochirurgicznych, na równi z ludźmi zamożnymi, ponieważ system nie robi różnic w tej mierze; aktuariat pozwoli obliczyć, ile trzeba pieniędzy dla pokrycia całości usług lecznictwa. 

Osobne kurie (działy) ubezpieczeń – poza podstawowym ubezpieczeniem zdrowotnym - objąć powinny finansowanie kuracji z tytułu ubezpieczenia od wypadków samochodowych, od wypadków przy pracy i od innych rodzajów wypadków (kontuzje sportowe, wypadki domowe, wypadki uliczne typu upadku zimowego na śliskim chodniku). Także – koszty rehabilitacji i koszty późniejszego ograniczenia sprawności ofiary. W systemie bismarckowskim ofiara wypadku przy pracy, nie mogąca podjąć pracy zarobkowej z powodu kalectwa, przechodziła na status osoby pobierającej rentę; współcześnie koszty takich rent powinny być wkalkulowane w ubezpieczenie od wypadków. Amoralna byłaby sytuacja, w której ogół społeczeństwa musiałby pokrywać koszty długoterminowego leczenia i rehabilitacji ofiar wypadków; te koszty powinny być wkalkulowane w ubezpieczenie od wypadków (każdego rodzaju). Publiczne powszechne ubezpieczenia zdrowotne mogą prowadzić takie działy (kurie) ubezpieczeń, jednakże całkowicie odrębnie; takie kurie umozliwiałyby ew. poszkodowanym i ubezpieczycielom (płatnikom składek ubezpieczeniowych) swobodę wyboru wobec dodatkowych kosztów ubezpieczenia w ubezpieczeniach komercyjnych. 

PROFILAKTYKA I OPIEKA DŁUGOTERMINOWA 

Tylko rzeczywisty, nie pozorowany system ubezpieczeń może być autentycznie, bo finansowo zainteresowany w rozwijaniu profilaktyki, czyli w prewencji, zapobieganiu chorobom, także - w rozwoju informacji genetycznej. Profilaktyka kosztuje mniej niż leczenie ciężkich schorzeń, których można uniknąć lub które można wcześniej wykryć, by zapobiec konieczności trudniejszego, kosztowniejszego leczenia. Obecny system podatkowo-budżetowy broni się przed każdym bieżącym wydatkiem, stąd profilaktyka bywa okresowo kwestią tylko dobrej woli tych czy innych państwowych lub samorządowych czynników decyzyjnych. 

W  profilaktyce, czyli w działaniach zapobiegawczych, chodzi, z jednej strony, o systematyczne, okresowe, bardzo szerokie, różnorakie badania obowiązkowe, pozwalające wcześnie wykrywać zagrożenia, przy założeniu, że ubezpieczony, lekceważący obowiązek badań, będzie ponosił tego konsekwencje. Dziś, przykładowo, należałoby w Polsce objąć profilaktyczną opieką zdrowotną ok. 800 tys. kobiet należących do grupy największego ryzyka w fazie menopauzy, ale przy braku systemu prawdziwych ubezpieczeń nikt, mimo oczywistych oszczędności, nie jest w tym zainteresowany. Na odwrót, nie udało się wyegzekwować zgłoszeń do bezpłatnych, prewencyjnych badań, chroniących kobiety przed rakiem nacicy.

Z drugiej strony, chodzi o finansowanie kampanii promocji zdrowia, właściwego odżywiania i ruchu sportowego, o finansowanie łatwo dostępnych systemów informacyjnych, dzięki którym będzie można dowiedzieć się, jak układać dietę, by nie przekroczyć określonej porcji kalorii, jaki aplikować sobie ruch, itp. W USA dzięki szerokiej reklamie większego spożycia ryb, warzyw i owoców spadła wyraźnie zachorowalność na choroby układu krążenia i nowotwory. W finansowaniu kosztów takiej reklamy uczestniczyli producenci zalecanych rodzajów żywności.

Założenia i program profilaktyki, podejmowanej przez system ubezpieczeń zdrowotnych, powinny być znane ogółowi społeczeństwa, a przede wszystkim - ogółowi ubezpieczonych jako członkom powszechnej organizacji ubezpieczeń zdrowotnych, tworzonej przez system powszechnych ubezpieczeń. Osoby o zdrowiu zagrożonym nikotyną lub nadwagą powinny dostawać od lokalnych instytucji ubezpieczeń zdrowotnych (które tu przedstawimy) informacje, jak sobie z tym radzić. Wszelkie informacje o kaloryczności, składzie chemicznym i oddziaływaniu na zdrowie itp. powinny być dostępne na odpowiednich stronach internetowych i w odpowiednich broszurkach, przy regularnych spotkaniach z lekarzem rodzinnym, tłumaczącym potrzebę dbałości o zdrowie. Zdrowie nie jest sprawą prywatną; jeśli pociąga za sobą wydatki publiczne, jest interesem ogółu ubezpieczonych, nie tylko samego ubezpieczonego.

System publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych musi opierać się na określonych zasadach moralno-społecznych. Od ubezpieczonego, zdolnego psychicznie do samodzielnego podejmowania decyzji, muszą one wymagać - odpowiedzialności za swój stan zdrowia, w imię hasła "każdy gospodarzem swojego zdrowia". Szczególne znaczenie w działaniu profilaktyki ubezpieczeniowej będzie miało dotarcie do każdego z ubezpieczonych z informacjami o tej odpowiedzialności. Ubezpieczony musi wiedzieć, że za palenie papierosów, za otyłość (poza otyłością chorobową, wymagającą leczenia) i za inne, ustalone przez medycynę zawinione przypadki podwyższonej podatności na chorobę, ubezpieczony musi płacić dodatkową składkę, i to z własnej kieszeni, nawet, gdy jego ubezpieczenie opłaca budżet państwa. Pozyskiwanie przez system ubezpieczeń zdrowotnych informacji o podwyższonej, zawinionej podatności ubezpieczonego na choroby nie jest żadną innowacją ani ingerencją w sferę prywatności, bo każdy system komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych bada taką podatność kandydata do ubezpieczenia i wedle skali ryzyka ustala wysokość składki.

Powszechne publiczne ubezpieczenia zdrowotne muszą obejmować podstawową opiekę zdrowotną, leczenie przez specjalistów i leczenie szpitalne, ale także - rehabilitację, opiekę długoterminową dla określonych chorób przewlekłych oraz opiekę terminalną (hospicja, w tym i domowe). Słowem, wszystko, co może dotknąć każdego ubezpieczonego i poddaje się obliczeniu ryzyka, pokrywanego składkami ubezpieczeniowymi. System ubezpieczeń zdrowotnych nie może jednak obejmować utrzymania instytucji opieki społecznej nad niepełnosprawnymi, nad ludźmi w wieku emerytalnym i zakładów pracy chronionej. Może natomiast i powinien blisko współpracować z tymi instytucjami i z finansującymi je funduszami państwowymi.

System ubezpieczeń zdrowotnych powinien być ustawowo uprawniony do badania wszelkich wydatków państwa na cele związane z profilaktyką i  zadaniami opieki społecznej, zwłaszcza w sferze wydatków różnych funduszy pozabudżetowych. 

PODSTAWOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE SYSTEMU UBEZPIECZENIOWEGO 

Ubezpieczeni obywatele byliby jako członkowie ogólnopolskiej organizacji systemu  publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych pogrupowani terytorialnie w podstawowych jednostkach organizacyjnych systemu - w skali społeczności lokalnych, od kilkunastu do trzydziestu tysięcy mieszkańców (w wielkich miastach do pięćdziesięciu tysięcy), które można by nazwać tradycyjnie "kasami chorych". Funkcjonowałoby 1100 - 1200 takich kas chorych w skali kraju, przy 5500 - 6500 zatrudnionych urzędników jako etatowych działaczy „organizacji” (razem z pracownikami ubezpieczalni okręgowych byłoby to mniej niż łącznie pracuje ich dzisiaj w NFZ i ZUS).

Ubezpieczeni wybieraliby swoich przedstawicieli do rady nadzorczej „kasy” na trzy lata, co roku wymieniając jedną trzecią składu. Przedstawiciele ci, funkcjonujący bezpłatnie lub przy symbolicznych wynagrodzeniach, musieliby spełniać pewne określone warunki kwalifikacji (wiek, przygotowanie merytoryczne po przejściu pewnych sprawdzianów). W radzie nadzorczej „kasy”, powołującej zarząd „kasy”, zasiadaliby – w proporcji do wnoszonych wpłat - przedstawiciele pracodawców oraz lokalnego Urzędu Skarbowego w imieniu Skarbu Państwa. Rady nadzorcze „kas” delegowałyby swych przedstawicieli do rad nadzorczych ubezpieczalni okręgowych. Opinia, że lokalne środowiska samych ubezpieczonych nie będą zainteresowane w wyborach, bierze się z przekonania, że Polacy - nawet poinformowani – nie są skłonni podejmować jakichkolwiek działań we własnym interesie; pozwalamy sobie zachować odmienne zdanie.

Te lokalne "kasy chorych", co bardzo istotne w tym projekcie, byłyby jednocześnie –co jest naturalne w ubezpieczeniach wzajemnych – organizacjami, integrującymi swoją społeczność ubezpieczonych. Mogłyby wzorować się na pionierskich, najstarszych, angielskich organizacjach społecznych ubezpieczeń wzajemnych, "friendly societies", "towarzystwach przyjacielskich" (zapomnianych w samej Anglii). Innymi słowy, byłyby również organizacjami społecznej pomocy wzajemnej, opartej na wolontariacie, organizacjami, które by znały w swym zasięgu wszystkie osoby, wymagające pomocy i opieki. Mogłyby organizować imprezy sportowe i akcje instruktażowe w zakresie profilaktycznych zadań systemu – we własnym interesie członków kasy. Trudno tu nawet kusić się o pełną listę wszelkich w tej dziedzinie możliwości.

Prowadziłyby te „kasy chorych” podstawową ewidencję ubezpieczonych (wszystkich obywateli zamieszkałych w obrębie działania „kasy”) oraz pełną, elektroniczną dokumentację ich stanu zdrowia i leczenia - by wyeliminować dotychczasowe niebezpieczeństwa nadużyć, związane z brakiem takich ewidencji. Każdą ubezpieczoną osobę reprezentowałby w systemie komputerowym kasy odpowiedni zbiór danych, obejmujący wszystkie jej dane zdrowotne, chroniony przed dostępem ze strony osób niepowołanych (w dalszej przyszłości każdy ubezpieczony miałby chip z tymi danymi przy sobie). W swej kampanii prezydenckiej w USA H. Clinton postulowała możliwie szybkie przejście do pełnej, elektronicznej  rejestracji takich danych – czego potrzebę ujawniła katastrofa po huraganie Katrina: huragan zniszczył Nowy Orlean i… dokumentacje zdrowia setek tysięcy pacjentów. Wielu z nich przypłaciło życiem ich utratę. Jeden z oficjeli Nowego Orleanu tak podsumował skutki katastrofy: „Katrina nauczyła nas, że Ameryka musi niezwłocznie zmienić swój system informacji zdrowotnej”.

Miałyby te "kasy chorych" swe samodzielne, ale identyczne w skali kraju systemy komputerowe, powiązane siecią internetową w zasięgu danej ubezpieczalni okręgowej, oraz wydzielone systemy komputerowe ze wspomnianymi wyżej zbiorami danych, zapewniające także m.in. łatwe uzyskanie zbiorczych, przekrojowych danych na temat np. zużycia leków, częstotliwości zachorowań, zaangażowania lekarzy itp. Zbiory takich informacji byłyby niedostępne z zewnątrz; kontakt z nimi umożliwiałby tylko komputer komunikacyjny „kasy chorych”, działający w sieci systemu danej ubezpieczalni okręgowej.

„Kasy” zbierałyby kwity wydatków na usługi lekarskie i leki – lub informacje o wydatkach, przekazywane elektronicznie (co dzięki stałej komputerowej kontroli pozwalałoby automatycznie, dzięki odpowiedniemu oprogramowaniu, wykrywać nadmiar recept na produkty jednej firmy farmaceutycznej, wykrywać symulantów itp.). Tryb pokrywania tych wydatków przez ubezpieczalnię okręgową jest kwestią przyszłych decyzji. „Kasy chorych” mogłyby udzielać czeków, wystawionych przez ubezpieczalnię okręgową, na pokrycie kosztów leczenia do określonej ich wysokości, informowałyby ubezpieczalnię okręgową o koniecznym, elektronicznym przekazie środków z tytułu należności. Wydawałyby na podstawie swego rejestru legitymacje ubezpieczeniowe, upoważniające do korzystania z usług systemu, lub wspomniane karty chipowe z danymi zdrowotnymi ubezpieczonego. Szczegóły trybu funkcjonowania „kas”, wyboru rozwiązań organizacyjnych, trzeba pozostawić dalszym pracom projektowym.

"Kasy chorych" przy współpracy z lokalnym Urzędem Skarbowym pilnowałyby lokalnych pracodawców, regulujących należności z tytułu swych obowiązków wpłat. „Kasy chorych” nie prowadziłyby samodzielnej gospodarki finansowej w sferze pozyskiwania wpływów i rozliczania się z nich, regulowałyby natomiast wydatki systemu w zasięgu ogółu członków „kasy”, pod stałą ich kontrolą i kontrolą ze strony ubezpieczalni okręgowych; zadaniem ich samych byłaby kontrola nad tymi wydatkami, dziś niemożliwa. 

UBEZPIECZALNIE OKRĘGOWE JAKO PODMIOTY SYSTEMU 

Głównym instytucjami, podmiotami systemu publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, byłyby ubezpieczalnie okręgowe jako samodzielne podmioty prawne, każda (jak przed rokiem 1935 w Polsce) pod władzą swej rady nadzorczej. Łączyłby te ubezpieczalnie związek (towarzystwo) rewizyjny zdrowotnych ubezpieczeń wzajemnych, którego łączne wpływy byłyby podstawą ubezpieczeń, związek, któremu okresowo przewodniczyłyby kolejno władze jednej z ubezpieczalni okręgowych.. 

Na radę nadzorczą ubezpieczalni składałaby się reprezentacja ubezpieczycieli (płatników) i reprezentacja ubezpieczonych, powoływana w trybie wyborów przedstawicieli „kas chorych”, również przy spełnieniu przez kandydatów minimum koniecznych kwalifikacji. W skład rady nadzorczej wchodziliby w odpowiednim procencie jako współubezpieczyciele – reprezentanci Skarbu Państwa. Rada nadzorcza ubezpieczalni okręgowej, pod kierownictwem trzech wybranych, odpowiednio wynagradzanych ludzi, kontrolowałaby koszty systemu i ich rozkład, badałaby gospodarność i powoływałaby (zmieniałaby) zarząd ubezpieczalni. 

Funkcją ubezpieczalni okręgowej byłoby zarządzanie ubezpieczeniami zdrowotnymi na terenie swego okręgu i występowanie w ich imieniu. Ubezpieczalnie okręgowe byłyby samodzielnymi organizmami instytucjonalnymi, nie podlegałyby żadnej władzy centralnej i nie byłyby obciążone koniecznością utrzymywania centralnego systemu komputerowego. Obsługiwałyby je powiązane ze sobą powtarzalne systemy komputerowe. 

Ubezpieczalnia okręgowa zarządzałaby bezpośrednio lub finansowała usługi świadczone przez stacje pogotowia ratunkowego. Rozliczanie należności za usługi pogotowia z innymi instytucjami ubezpieczeń (od wypadków drogowych, itp.) przebiegałoby przy ściągalności w trybie ustalonym ustawowo. Koszty działalności pogotowia muszą być wkalkulowane w łączne koszty ryzyka ubezpieczeniowego – przy uwzględnieniu wpłat ze strony ubezpieczeń komercyjnych.

Komputerowe systemy komunikacyjne lokalnych "kas chorych" byłyby w pełni kompatybilne z powtarzalnymi systemami komputerowymi ubezpieczalni okręgowych, powiązanymi analogicznie w skali kraju. Nawet jednak urzędnicy ubezpieczalni okręgowej nie mieliby bezpośredniego dostępu do zbiorów danych zdrowotnych "kas chorych". 

CZĘŚĆ II: ORGANIZACJA SYSTEMU LECZNICTWA 

KORZYSTANIE Z USŁUG SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA 

Wprowadzenie systemu powinno być poprzedzone szeroką, całoroczną kampanią informacyjną z powszechnie dostępnymi, w druku i w Internecie, broszurami o zasadach funkcjonowania systemu, jak też o uprawnieniach i obowiązkach ubezpieczonych jako członków systemu, o trybie korzystania z usług systemu. Wszystko to w różnych wersjach, dostosowanych do różnego poziomu intelektualnego ubezpieczonych.

Każdy obywatel – członek jednej z organizacji systemu - musi wiedzieć o swoim prawie wyboru lekarza i szpitala przy zachowaniu odpowiednich, międzynarodowych standardów leczenia – ponieważ polski pacjent nie różni się swymi chorobami od pacjentów niemieckich bądź francuskich. Pacjent musi wiedzieć o istnieniu takich standardów i o związku systemu ubezpieczeń zdrowotnych z przestrzeganiem takich standardów w trybie rozliczeń. Musi wiedzieć - na podstawie cennika, ustalonego przez system ubezpieczeń i uzgodnionego ze służbą zdrowia (towarzystwami specjalistycznymi lekarzy), dostępnego w internecie i w "kasie chorych" - do jakiej wysokości wydatków w przypadku danego schorzenia może liczyć na ubezpieczenie, w jakiej wysokości na ew. dodatkowe ubezpieczenie, a ile będzie musiał ewentualnie, jeśli zechce, dołożyć bezpośrednio z własnej kieszeni.  Na takich zasadach system funkcjonuje we Francji i pacjenci w pełni go akceptują. Przykładowo: system refunduje podstawowe środki wzmacniania osłabionego organizmu pacjenta, za droższe środki pacjent musi różnicę w cenie opłacić sam. Natomiast nie można opłacić przeszczepienia „lepszego” serca czy nerki (pomijając kwestię, czy w ogóle wchodzi w rachubę rozróżnienie między „lepszym” i „gorszym” materiałem do przeszczepu; transplantolog dobiera to, co najwłaściwsze dla danego przypadku, z tego, co ma do dyspozycji; materiał niedostatecznej wartości nie zostanie przeszczepiony).

Związki z innymi systemami ubezpieczeń (od wypadków przy pracy, od wypadków drogowych, samorządowe ubezpieczenia od skutków zaniedbań ulicznych, itp.) muszą być szczegółowo uregulowane – przy możliwości prowadzenia takich ubezpieczeń przez system ubezpieczeń zdrowotnych w odpowiednich, odrębnych kuriach, z warunkiem jednak, że ubezpieczenia te dotyczą ochrony zdrowia. 

STANDARDY LECZENIA 

Podstawą usług systemu lecznictwa powinny być wspomniane wyżej międzynarodowe standardy leczenia we wszystkich określonych specjalnościach chorobowych. Standardy takie są opracowywane przez międzynarodowe gremia ekspertów, powołanych przez europejskie, specjalistyczne stowarzyszenia medyczne. I tak europejskie standardy dla leczenia chorób serca funkcjonują już od ponad 10 lat, są dziełem European Society of Cardiology, modyfikowane co trzy-cztery lata.  Standardy nie mają charakteru zobowiązujących nakazów; są  jedynie wytycznymi, wskazówkami („guidelines”), dla postępowania diagnostycznego i terapeutycznego; każdy przypadek powinien być jednak oceniany indywidualnie. 

System ubezpieczeń zdrowotnych powinien dysponować komisjami najwyższej klasy specjalistów każdej dziedziny medycyny - dla kontroli instytucji medycznych co do znajomości i przestrzegania standardów leczenia. Standardy leczenia powinny być wykładane na wyższych uczelniach, a czynnych lekarzy musi obowiązywać sprawdzalna tych standardów znajomość. Dziś, niestety, podstawowe placówki służby zdrowia muszą obsłużyć taką liczbę pacjentów, przy tak niskich jednocześnie uposażeniach, że źle opłacani lekarze pracują na paru posadach; innymi słowy, system ochrony zdrowia nie pozostawia im czasu na kształcenie się – zwłaszcza, że samo utrzymanie rodziny zmusza ich do pracy na kilku posadach.

System ubezpieczeń zdrowotnych musi badać we własnym interesie ekonomikę leków, co jest szczególnie istotne przy sytuacji rynkowej, w której lek o identycznym działaniu może być i czterokrotnie droższy. Dzisiejsza lista leków refundowanych, powstająca przy udziale Instytutu Leków, ogranicza wydatnie korzystanie z leków droższych o takim samym działaniu, ale pacjenci nie mają praktycznie dostępu do tej listy, albo nawet wręcz o niej nie wiedzą, jeśli nie dowiedzą się od samego lekarza lub farmaceuty; jeśli mamy do czynienia z lekiem równorzędnym, równie tanim jak lek z listy leków refundowanych, nie sposób uzyskać dla niego statusu leku refundowanego. Poza listą leków refundowanych nie ma dziś żadnej zachęty do wyboru tańszego leku, chyba, że droższy jest źle znoszony. Producenci reklamują nowe, minimalnie zmodyfikowane, ale dzięki temu chronione patentami wersje starych, sprawdzonych co do skuteczności leków, których produkcja w starej wersji już się im nie opłaca. Wyniki badań powinny być udostępniane polskim lekarzom; polskie wyższe uczelnie medyczne powinny wyniki tych badań uwzględniać w wykładach ekonomiki leków - jako informację o podstawach przyszłej współpracy z systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Listy leków powinny być publikowane w Internecie lub aktualizowane w publikacjach prasowych.

Standardy leczenia muszą wyróżniać choroby przewlekłe, które nie wymagają częstego wypisywania recept, a jedynie uzgodnienia z farmaceutą na podstawie rozpoznania takiej choroby przez lekarza – przy zasadzie, że takie rozpoznanie musi być zarejestrowane w komputerze danej lokalnej "kasy chorych".

Wybór tańszych leków, ale mieszczacych się w standardach dla danego procesu terapeutycznego, byłby podstawą rozliczeń z systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Powszechne ubezpieczenia zdrowotne pokrywałyby zatem – jak ukazano powyżej - koszty leków tylko do określonej tym wysokości. Wszelkie inne dodatkowe wydatki, m.in. kosztowniejsze leki zamiast tańszych, pacjent musiałby pokrywać sam (ew. z ubezpieczenia dodatkowego). 

Leczenie w szpitalach akademii medycznych byłoby finansowane na tych samych ogólnych zasadach. 

SAMODZIELNOŚĆ INSTYTUCJI LECZNICTWA 

Przedstawiamy poniżej tylko założenia proponowanych zmian, a nie szczegóły rozwiązań. Sądzimy jednak, że założenia te pozwalają przesądzić o kierunkach zmian, wprowadzających do organizacji służby zdrowia zasady rozsądne i zrozumiałe także dla ogółu pacjentów, oparte na doświadczeniu sprawdzonego systemu francuskiego i na doświadczeniu innych systemów, wprowadzających do lecznictwa zasady gospodarki rynkowej. Nie proponujemy rewolucji, proponujemy przebudowę – nawet, jeśli przejście do tych zasad wyda się komuś przewrotem. Szpitale pozostaną tymi samymi szpitalami, przychodnie tymi samymi przychodniami, lekarze i pielęgniarki tymi samymi lekarzami i pielęgniarkami, tylko inaczej i wyżej wynagradzanymi. Na ile wyżej, łatwo obliczyć, porównując obecną sumę wydatków (w roku 2006) na wynagrodzenia w ochronie zdrowia i pomocy społecznej łącznie (16,6 mld zł rocznie) z potencjalnymi wpływami proponowanego systemu ubezpieczeń – nawet przy składce 150 zł miesięcznie (ok. 57 mld zł rocznie) i wpływach pozaskładkowych rzędu 20-30 mld zł rocznie.

Przyjmujemy, że pacjentowi umożliwia się wybór lekarza i placówki leczniczej, wprowadzając zarazem do lecznictwa zasady konkurencji. Będzie może paradoksem, jeśli stwierdzimy, że podobny problem notuje się w dwóch krajach o symbolicznym wręcz znaczeniu dla gospodarki rynkowej, tj. w obu krajach anglosaskich. Studium wspominanej tu prof. Herzlinger cytuje charakterystyczną wypowiedź jednego z inicjatorów sieci „łatwo dostępnej opieki lekarskiej”: „w żadnej innej branży nie ma tak nierównych stosunków między świadczącym usługę a klientem jak w opiece zdrowotnej”. W USA przeciętny pacjent czeka wielekroć i tydzień na opłaconą z własnej kieszeni (lub ubezpieczenia) wizytę, potem godzinę w gabinecie lekarskim, a co gorsza, może potem dopiero okazać się „trudnym przypadkiem”, wymagającym leczenia specjalistycznego; usługi lekarskie są dostępne jedynie w godzinach pracy lekarza. 

Dziś jednak w USA i Wielkiej Brytanii koryguje te trudności sam rynek: pomniejsze problemy medyczne podejmuje rozwijająca się dosłownie z dnia na dzień sieć punktów lecznictwa „doraźnego”, utrzymywanych przez wielkie sieci handlowe, takie akurat jak Wal-Mart (!), i przez wielkie sieci farmaceutyczne (przy aptekach). Pracują w tych „retail clinics” lekarze oraz – w Anglii  - „nurse-practitioners”, pielęgniarki z odpowiednią praktyką, których kwalifikacje pozwalają zdiagnozować np. grypę, upoważnione do wystawiania recept (w poważniejszych przypadkach decyduje wyłącznie lekarz). Usługi lecznicze „retail clinics” są o połowę (i  ponad połowę!) tańsze od tradycyjnej wizyty u lekarza; kosztują w USA przeciętnie 50 do 60 dolarów. W Polsce podjęły już taką działalność przychodnie przyszpitalne, pobierając za wizytę cenę odpowiednio niższą, dostosowaną do możliwości finansowych pacjentów, 50 zł, w przyszłości - do refundacji przez system ubezpieczeniowy. Z początkiem roku 2007 amerykańskie spółki ubezpieczeniowe i nawet Medicare (znany już nam rządowy system ubezpieczenia zdrowotnego dla osób starszych) zdecydowały się honorować rachunki za te usługi. Podobnie – rząd brytyjski, utrzymujący National Health Service. Ten rodzaj usług nie zmniejsza, jak stwierdzono, zapotrzebowania na osobistą opiekę lekarską ze strony lekarza praktyka, którego pacjent zna i do którego ma zaufanie (również i w krajach anglosaskich). W Polsce wspomniane przychodnie oferują swe usługi na zasadach opieki ze strony lekarzy rodzinnych.

Wedle założeń niniejszego raportu - w Polsce lekarzom, pracującym indywidualnie lub w spółkach, spółdzielniach, lecznicach prywatnych, w podstawowych placówkach służby zdrowia, system ubezpieczeń płaciłby jak partnerom instytucjonalnym (szpitalom, sanatoriom, itp.), którym płaci się za ich usługi. Płaciłby czekami, wystawianymi przez system, uprawnionymi wekslami, regulowanymi przez ubezpieczalnie okręgowe, gotówką - bądź przekazem elektronicznym po stwierdzeniu wykonanej usługi przez kasę chorych (wybór trybu regulowania należności jest rzeczą jutra). Każda usługa mogłaby być opłacona przez system lub refundowana wyłącznie po zarejestrowaniu jej w "kasie chorych". Nie ma obawy, że „urynkowienie” lecznictwa spowoduje skok cen – doświadczenie prywatnej stomatologii, jak też wspomnianych przychodni, ukazuje, że świadczący usługi o charakterze masowym przystosowują ceny usług do możliwości płatniczych swoich klientów-pacjentów i tyle też będzie refundował system ubezpieczeń zdrowotnych. Opłaty za droższe usługi, wynagradzane stosownie do najwyższych kwalifikacji np. kardiochirurgów czy transpalntologów, system ubezpieczeń zdrowotnych będzie regulował wedle ich kosztów, obserwowanych w porozumieniu z organizacjami lekarzy, co eliminowałoby już same podejrzenia o przyjmowanie łapówek (rzeczą systemu ubezpieczeń jest dbałość o swoje własne koszty). Wysoko kwalifikowany sprzęt medyczny będzie użytkowany w skali zapotrzebowania i wymagań konserwacji, bez ograniczeń żadnymi „punktami”; chirurdzy przeprowadzą tyle operacji, ile byliby zdolni ich bez przeciążenia wykonać i na ile będzie zapotrzebowanie. Oczekiwanie na operację będzie wchodziło więc w rachubę tylko wtedy, gdy zabraknie chirurgów. 

Znani swoim pacjentom lekarze pierwszego kontaktu i lekarze rodzinni na kontraktach z ubezpieczalniami korzystaliby z dotychczasowych pomieszczeń – tak, by reformy przebiegły z możliwie najmniejszymi zmianami w stosunku do przyzwyczajeń pacjentów. Szpitale, jak i apteki, będą mogły być własnością różnych podmiotów, wśród nich (obok prywatnych) jak przed wojną – samych ubezpieczalni; szpitale - przede wszystkim społeczności o zasięgu powiatów, a więc powiatów, związków gmin lub spółek prawa handlowego bądź towarzystw i fundacji (pozostaje pytaniem na marginesie, czy ubezpieczalniom i systemowi emerytalnemu nie należałoby jednak zwrócić własności, zagrabionej przez PRL ubezpieczeniom społecznym, w tym i  nieruchomości , a także zawłaszczonych walorów w postaci udziałów w rentownych przedsiębiorstwach). Właściciel budynków i sprzętu szpitalnego mógłby je oddawać w dzierżawę szpitalowi - tak, by dało się w długim terminie (20 do 40 lat) zamortyzować te wartości. Albo dla ich pokrycia szpital (nikt inny!) otrzymywałby długoterminowy kredyt o niskim oprocentowaniu.

Szpital jako samodzielny podmiot prawny, własność czy to ubezpieczalni, czy samorządu, czy podmiotu innego rodzaju, lub spółki lekarzy, sam inkasowałby należności od systemu ubezpieczeń lub wpłaty od pacjentów poza systemem ubezpieczeń (np. od pacjentów zagranicznych) i sam by gospodarował swoimi środkami.  Wpłata za leczenie pacjentów zagranicznych, ubezpieczonych zagranicą, powinna odpowiadać swą wysokością lub być zbliżona do sumy, przewidzianej za daną usługę ubezpieczeniem w kraju pacjenta.

Ustrój danego szpitala powinien rodzić się poprzez dyskusję i decyzje czołowych jego lekarzy oraz dotychczasowego dysponenta, przy udziale miejscowej opinii publicznej, reprezentowanej przez lokalny samorząd. Pielęgniarki, zatrudniane w szpitalach, może chronić układ zbiorowy, podpisywany przez pracodawców i związek zawodowy pielęgniarek.

Mimo autorytatywnych opinii na temat konieczności zamknięcia ok. 20 procent szpitali i redukcji liczby zatrudnionych w Polsce lekarzy, sądzimy, że nie należy podejmować decyzji o likwidacji danego szpitala, zanim po wdrożeniu systemu nie ujawni się jego nierentowność lub niemożliwość dojścia do finansowej samowystarczalności. Dotyczy to w szczególności szpitali i innych placówek lecznictwa na tzw. terenach "garnizonowych", które to placówki, dziś określane pogardliwie „lazaretami”, mogą na ziemiach zachodnich cenami swych usług konkurować ze szpitalami RFN. Nie może być mowy o jakimkolwiek ograniczeniu rynku usług lekarskich czy też rynku usług farmaceutycznych - poza wymaganiem odpowiednich kwalifikacji. Obecne zadłużenia szpitali można, jak wspomniano, obrócić w spłatę długoterminowych, niskooprocentowanych kredytów. Szpitale, dziś uznane za nadające się do likwidacji, powinny być oceniane przez fachową, omówioną dalej, państwową „policję zdrowia”. Szpitalom, nie spełniajacym standardów lecznictwa, odmówi współpracy system ubezpieczeń zdrowotnych.

Dodać warto, że w USA wracają do łask, czyli do pomocy ze strony władz federalnych i stanowych tzw. „szpitale wiejskie”. Są to małe szpitale na 15 do 25 łóżek, z jednym czasami lekarzem,  w okolicach odległych od wielkich miast, wyposażone w elektroniczny kontakt z ośrodkami specjalistycznymi wysokiej klasy, którym taki szpital przekazuje cyfrowy obraz prześwietlenia lub EKG; w Polsce spółdzielnia telefoniczna w Chmielniku Rzeszowskim dość dawno wyposażyła abonentów z kłopotami kardiologicznymi w końcówki przekazujące EKG pacjenta do oddziału kardiologicznego szpitala w Rzeszowie. Innymi słowy, każda gmina może mieć swój szpital ze swoim lekarzem rodzinnym.

Zarzuca się lekarzom skłonność do "wywoływania nadmiernego popytu". Wypada zdecydowanie odrzucić lansowaną ostatnio tezę, że „mamy za dużo lekarzy”; prosta statystyka międzynarodowa, dostępna w Roczniku Statystycznym, dowodzi, że to nieprawda. Pomijając wynaturzenia w obecnym systemie ochrony zdrowia, należy konkurencję między instytucjami lecznictwa czy też samymi lekarzami uznać za zjawisko pozytywne, a jest czymś naturalnym "tworzenie rynku" przez świadczących usługi. Natomiast interesem systemu ubezpieczeń zdrowotnych i rozwijanej przezeń profilaktyki jest obniżanie kosztów ochrony zdrowia; usystematyzowana ewidencja stanu zdrowia pacjentów, prowadzona przez "kasy chorych", kontrolowana przez ubezpieczalnie okręgowe, oraz badania nad cenami leków (z porównaniem cen danych leków zagranicą i w Polsce) – wszystko to będzie na różne sposoby chroniło system ubezpieczeń zdrowotnych przed skutkami nadużyć. Stwierdzone nadużycia, zweryfikowane przez komisję specjalistów systemu ubezpieczeń zdrowotnych, spowodują, że ubezpieczalnia nie będzie honorowała należności wobec określonych placówek lub osób. Tryb kontroli komputerowej powinien dzięki odpowiedniemu oprogramowaniu automatycznie wykrywać i podawać w „kasie chorych” na bieżąco nadmierną liczbę recept na leki jednego producenta, nadmierną liczbę recept jednego pacjenta i jego wizyt u lekarza, itp. Powinien też komputer podawać po odpowiednim kliknięciu - w dowolnym przekroju - dane o chorobach, ordynowanych lekach itd.  

ZADANIA PAŃSTWA I JEGO BUDŻETU 

System publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych (jak i  system emerytalny) należy oddzielić od budżetu i wyłączyć spod władzy administracji państwowej - wyjąwszy udział przedstawicieli Skarbu Państwa jako płatnika (ubezpieczyciela) w radach nadzorczych „kas chorych” i ubezpieczalni okręgowych. Wyłączenie systemu ubezpieczeń zdrowotnych spod władzy administracji państwowej będzie, podkreślmy, probierzem dobrej wiary po stronie administracji państwowej, przyzwyczajonej od lat wielu do struktur centralistycznych i państwowych (czytaj – biurokratycznych). Należy zabezpieczyć jednak system gwarancjami ze strony państwa, pomocą w ściąganiu składek ze strony policji skarbowej i kontrolą działania systemu ze strony agend państwowej Najwyższej Izby Kontroli. 

Niezależnie od komisji ekspertów, powołanej i utrzymywanej przez system ubezpieczeń zdrowotnych dla monitorowania standardów lecznictwa, państwo powinno ze środków budżetu utrzymywać dla spraw zdrowia swoją własną służbę fachową o charakterze swoistej "policji zdrowia", dla kontroli poziomu usług medycznych w kraju. Rząd powinien też konsultować swoją politykę z Krajową Radą Zdrowia, złożoną z prezesów specjalistycznych towarzystw lekarskich oraz szefów ubezpieczalni okręgowych.

Budżet pokrywałby wydatki na szkolenie i kształcenie kadr dla medycyny, poczynając od kursów dla salowych i pomaturalnych szkół pielęgniarskich aż po wyższe uczelnie medyczne; czynnym lekarzom trzeba zapewnić możliwość dalszego kształcenia i uzyskiwania różnych specjalizacji. Wydatki na edukację zawodową nie są gestem wobec ubezpieczeń zdrowotnych, a przygotowywaniem przyszłych płatników wyższych podatków od dochodów osobistych. System ubezpieczeń zdrowotnych podejmowałby działalność szkoleniową na mocy własnych decyzji w zakresie, jaki uzna za stosowne.

Do budżetu należałoby także - finansowanie działalności instytutów naukowych, włącznie z eksperymentalnymi procesami leczenia i szpitalami klinicznymi o takich zadaniach. Słowem, konieczne jest jasne rozróżnienie: budżet w imieniu ogółu obywateli pokrywa wszystkie wydatki, ponoszone w interesie tegoż ogółu obywateli państwa, natomiast ubezpieczenia zdrowotne zajmują się wyłącznie profilaktyką i lecznictwem, czyli działalnością, która poddaje się obliczeniu ryzyka i kosztów jego pokrywania. Koszty rozwoju „medycyny prewencyjnej”, związane z badaniami genomów wszystkich obywateli polskich, powinny teoretycznie obciążyć same ubezpieczenia zdrowotne jako środek rozwoju prewencji w ochronie zdrowia, ale rozwój technologii tych badań powinien jako przedmiot badań naukowych obciążyć budżet państwa.  

UWAGI KOŃCOWE 

Dla realizacji powyższych zmian konieczne jest przygotowanie w ciągu roku, przy szerokim udziale opinii publicznej, oraz – przede wszystkim -  specjalistycznych organizacji lekarzy i wybitnych prawników, dwóch podstawowych ustaw o charakterze swoistych "konstytucji", ustalających zasady funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce: 

(a) dla systemu powszechnych publicznych ubezpieczeń zdrowotnych

i

(b) dla organizacji służby zdrowia. 

Zakładamy, że administracji należy pozostawić jak najmniej prerogatyw regulacyjnych, czyli możliwości wydawania rozporządzeń, "przepisów wykonawczych", itd. Obie "konstytucje" powinny wskazywać, jak rozstrzygać sporne kwestie w stosunkach między ubezpieczonymi a systemem ubezpieczeń zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych, między jednostkami organizacyjnymi systemu, między systemem i administracją, między systemem a placówkami służby zdrowia, między placówkami służby zdrowia i administracją, itd. Najwyższy Sąd Administracyjny powinien być najwyższą instancją dla takich sporów. Nie może to jednak dotyczyć sporów o charakterze cywilno-prawnym lub handlowym, a więc z zakresu prawa cywilnego lub handlowego; także – spraw podlegających kompetencjom innych instytucji prawa powszechnego, bądź ocenie ze strony organów (sądów koleżeńskich) samorządnych organizacji zawodowych lekarzy.

Niezależnie od tego zainstalowanie systemu powinna poprzedzić wspomniana wyżej szeroka kampania informacyjna i publiczna dyskusja – z badaniem stopnia poinformowania i poziomu akceptacji ze strony ogółu ubezpieczonych.

Streszczenie:

1. Stan obecny ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia (opis kryzysu, uniemożliwiającego funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, konieczność zmian o zasadniczym znaczeniu).

2. Wzory i doświadczenia zagraniczne (organizacje państwowe, organizacje pomocowe, systemy ubezpieczeń, projekty reform).

Cz I: Organizacja systemu ubezpieczeń zdrowotnych

3. Proponowane podstawy systemowe ubezpieczeń zdrowotnych - ubezpieczenia wzajemne jako podstawa ubezpieczeń zdrowotnych, całkowicie odrębnych i odmiennych od systemu emerytalnego; suma składek musi pokrywać całość ryzyka zachorowań i konieczności leczenia. 

4. Zasady finansowania ubezpieczeń zdrowotnych - przejście od ubezpieczeń pracowniczych do powszechnych publicznych, a więc obowiązkowych ubezpieczeń obywatelskich, jednakowa składka, obliczona co do wysokości przez statystyków ubezpieczeniowych, płacona przez pracujących obywateli i przez system podatkowy w imieniu obywateli, niezdolnych z różnych przyczyn opłacać składek, w tym również za dzieci; wpływy pozaskładkowe od producentów alkoholi i papierosów, oraz od winnych skażenia środowiska naturalnego, możliwość prowadzenia odrębnych kurii ubezpieczeń od wypadków przy pracy, od wypadków samochodowych, itp.

5. Profilaktyka i opieka długoterminowa - obowiązkowe badania dla wykrycia zagrożeń, promocja różnych metod dbałości o swoje zdrowie ze strony ubezpieczonych w imię zasady "każdy gospodarzem własnego zdrowia", obowiązek dopłat w razie zawinionej niedbałości; opieka długoterminowa jako element ryzyka, objętego systemem ubezpieczeń.

6. Podstawowe jednostki organizacyjne systemu ubezpieczeniowego - „kasy chorych” jako organizacje społeczności od kilkunastu do trzydziestu-pięćdziesięciu tys. obywateli, rady nadzorcze złożone z przedstawicieli ubezpieczonych i płatników, ewidencja stanu zdrowia członków „kasy” o dostępie zastrzeżonym tylko dla lekarzy, legitymacje ubezpieczonych i chipy z informacjami o ich stanie zdrowia, tanie, powtarzalne systemy komputerowe, bez żadnego centralnego systemu.

7. Ubezpieczalnie okręgowe jako podmioty systemu - ubezpieczalnie okręgowe gromadzą składki i wpływy pozaskładkowe, regulują należności, reprezentują system ubezpieczeń przy okresowym przewodnictwie jednej z nich, w skład rady nadzorczej wchodzą przedstawiciele ubezpieczonych i płatników delegowani przez „kasy chorych”.

Cz. II: Organizacja systemu lecznictwa

8. Korzystanie z usług systemu ochrony zdrowia - prawo wyboru lekarza bądź szpitala, zasady pokrywania wydatków do określonej granicy kosztów, system ubezpieczeń obejmuje również koszty najtrudniejszych operacji, nie obejmuje natomiast kosztów żadnych zabiegów oraz środków, wykraczających poza zadania ochrony zdrowia, np operacji kosmetycznych.

9. Standardy leczenia - konieczna znajomość standardów leczenia jako wskazówek dla diagnostyki i działań terapeutycznych ze strony lekarzy, dziś nie mających czasu na kształcenie się, komisje systemu ubezpieczeń kontrolujące przestrzeganie standardów, badania ze strony systemu ubezpieczeń nad ekonomiką leków dla ustalenia poziomu pokrywania ich kosztów – wobec różnych cen przy tej samej skuteczności.

10. Samodzielność instytucji lecznictwa - tryb pokrywania należności ze strony systemu ubezpieczeń wobec samodzielnych ekonomicznie i prawnie jednostek lecznictwa, zarówno pracujących indywidualnie lekarzy jak szpitali, uzgadnianie poziomu cen usług refundowanych przez system ubezpieczeń, ekonomika samodzielności szpitali.

11. Zadania państwa i jego budżetu - państwo pokrywa koszty edukacji i badań naukowych, tj. wszelkich działań, leżących w interesie społeczeństwa jako całości. Utrzymuje organy kontroli w postacji swoistej „policji zdrowia”, badającej poziom usług w ochronie zdrowia. Ubezpieczenia zdrowotne zajmują się wyłącznie profilaktyką i lecznictwem, czyli działalnością poddającą się obliczeniu ryzyka i pokrycia go związanymi z nim wydatkami.

Uwagi końcowe

Konieczność przygotowania dwóch podstawowych ustaw o charakterze „konstytucji” dla ubezpieczeń zdrowotnych i dla organizacji systemu lecznictwa – przy z góry przewidzianym ograniczeniu ingerencji ze strony administracji.