Stefan Bratkowski i prof. dr hab Leszek Ceremużyński: Jak finansować zdrowie

W imieniu grupy roboczej Konwersatorium „Doświadczenie i Przyszłość

Kryzys jest światowego wymiaru. Obejmuje kraje z bardzo różnymi systemami ochrony zdrowia. W USA, symbolizujących w pojęciu świata gospodarkę rynkową, rozwija się ruch na rzecz reformy… prorynkowej w ochronie zdrowia, ponieważ ten sektor nie zna konkurencji i prawa wyboru (zwykła wizyta u lekarza wymaga zapisania się na  nią o tydzień wcześniej, a potem oczekiwania przed drzwiami gabinetu). Proponowany w Ameryce system miałby wymagać, by wszyscy obywatele USA wykupili ubezpieczenie zdrowotne, zaś uboższych obywateli objęłyby systemy pomocy rządowej. Wysokość składek ubezpieczeniowych powinno dyktować ryzyko zachorowalności; z drugiej strony - szpitale same ustalałyby ceny swych usług; rząd powinien zapewnić przejrzystość wszelkich cen i solidnie kontrolować jakość usług leczniczych.

W Polsce trudno o ważniejszy temat dla każdego człowieka niż finansowanie i organizacja pomocy medycznej.  Wedle powszechnej opinii jest ona niedostateczna, z czym zgadzają się politycy wszystkich orientacji. Mijają lata, jest coraz gorzej, choć temat stale powracał w programach kolejnych rządów i w mediach. Mimo to coraz więcej ludzi ginie, lub przewlekle cierpi, bo nie dostaje na czas właściwej pomocy, choć całe życie zawodowe płacili za ubezpieczenie.

Proponowana dziś przez Platformę Obywatelską koncepcja reformy służby zdrowia jest, siłą rzeczy, rozwiązaniem częściowym, które i tak natrafia na niezrozumiały, podyktowany tylko rozgrywkami politycznymi opór. Powinniśmy zapewnić równy, powszechny dostęp do leczenia wszystkim potrzebującym, oparłszy ten dostęp na rachunku ekonomicznym, na konkretach. Bez konkretów bowiem wszelkie plany okażą się zbiorem pobożnych życzeń.

W polskim lecznictwie najgorzej jest z gospodarnością. Środki na służbę zdrowia są rozdzielane wg niejasnych kryteriów przez ogromną rzeszę urzędników, opłacanych często wyżej niż ordynator oddziału. Liczą się tzw. „dojścia”, a nie istota rzeczy. Refundowane koszty są zwykle mniejsze od rzeczywistych (nie mówiąc już o koniecznym zysku na rozwój) – i szpitale permanentnie popadają w długi. Urząd zbędnego pośrednictwa, Narodowy Fundusz Zdrowia, arbitralnie ustala, ilu chorych dany szpital ma leczyć w poszczególnych specjalnościach (tzw. limity). Jest to absurd, który bije w chorych. Gdy szpital wyczerpie limit (zwykle około października każdego roku), pacjent staje w kolejce, aż będą przyznane nowe limity, zwykle w następnym roku. W tej sytuacji placówki służby zdrowia wykorzystują tylko część swych możliwości, choć niejednokrotnie są wyposażone w bardzo drogi sprzęt. I tak np. na wykonanie koronarografii czeka się w Warszawie ponad rok – a ośrodki, które to wykonują, pracują tylko 4-5 godzin (bo rozkładają sobie „limit” na cały rok), zamiast 13-14 godzin jak na Zachodzie. Obecny system – z oczywistych względów – nie wymusza oszczędności i nie skłania do doskonalenia się placówek służby zdrowia. Nie promuje placówek dobrych – nie karze złych.

W państwach Zachodu, jak i w Polsce, partnerami negocjacji na temat służby zdrowia są rząd (administracja państwowa), lekarze i szpitale, oraz w USA – firmy ubezpieczeniowe. Pacjentów przy stole rozmów nie ma kto reprezentować. W naszych demokracjach parlamentarzyści reprezentują swoje partie polityczne, ludzi chorych nie wybiera się do parlamentów. Dlatego warto szukać innego punktu wyjścia dla dalszej, pełnej reformy – takim punktem wyjścia jest interes pacjentów, realizowany przez ich własną organizację ubezpieczeniową, niezależną zarówno od administracji państwowej, jak i od środowiska lekarskiego.

Dlatego, opierając się na doświadczeniu francuskich ubezpieczeń wzajemnych w ubezpieczeniu zdrowotnym  i na niemieckim projekcie powszechnych, obywatelskich, obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, proponujemy 

powszechne, publiczne, więc obowiązkowe, ubezpieczenia zdrowotne, oparte na zasadach ubezpieczeń wzajemnych, w organizacji grupującej ogół obywateli – oparte na ustawie, zgodnej z art. 68 ust. 2 i 3 Konstytucji RP.

Ubezpieczenia wzajemne eliminują niebezpieczeństwa, ukazywane w USA. Były wielką polską tradycją, miały swą organizację najstarszą w świecie. Kiedy  dostatecznie wielu potencjalnych pacjentów niewielkimi nawet, ale równymi składkami złoży się razem na pokrycie kosztów leczenia tych, którzy akurat chorują, sfinansują razem najdroższe nawet operacje. Jeśli to będą ubezpieczenia powszechne, składka wypadnie niska. Celem ubezpieczenia komercyjnego musi być zysk, bo inaczej nikt w taki biznes nie zainwestuje. Celem ubezpieczenia wzajemnego jest zmniejszenie strat po stronie ubezpieczonych, tym ubezpieczeniom starcza pokrycie strat. Stąd i niższe koszty własne.

O wysokości składek zadecydują statystyki zachorowalności i łącznych kosztów leczenia. Składki za ok. 8,5 mln dzieci i młodzieży poniżej 18-go roku życia, oraz za bezrobotnych, także - część albo całość składek od ok. 3 mln emerytów i rencistów o zbyt niskich emeryturach i rentach, oraz składki ok. 2 mln rodzin o zbyt niskich dochodach na głowę członka rodziny, razem ok. 32-35 % łącznej sumy składek, pokrywałby budżet państwa i samorządy, czyli podatnicy (ci zamożniejsi przy obecnej strukturze systemu podatkowego płaciliby tym sposobem więcej). Przy składkach niższych od obecnych składek na ZUS i przy znacznie niższych dopłatach oraz wydatkach ze strony budżetu system zapewniłby nieporównywalnie wyższe wynagrodzenia w służbie zdrowia i środki na jej rozwój. 

Składki – zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych – pozostałyby własnością wpłacających składki jako członków organizacji ubezpieczeniowej. Organizacja ta podlegałaby kontroli ze strony reprezentantów ubezpieczonych i ubezpieczycieli (w tym i przedstawicieli budżetu). Na wszystkich szczeblach - jak przed drugą wojną światową. Bez konieczności utrzymywania kosztownej centrali ani rozbudowanej biurokracji ministerialnej. 

Statystyki zachorowalności są znane. Dziś nikt natomiast nie wie, jaki jest rzeczywisty (prawdziwy!) koszt nowoczesnej opieki medycznej dla ludności Polski, co oznacza dane niezbędne, by ustalić łączną, potrzebną sumę składek. Należy w tym celu obliczyć sumaryczny koszt leczenia w każdej specjalności medycznej w skali kraju. Do tego dochodzą wydatki na profilaktykę (szczepienia, opieka nad dzieckiem zdrowym, promocja zachowań prozdrowotnych w mediach itp.) i inne koszty ogólne. Ten sumaryczny koszt leczenia w danej specjalności można uzyskać, wyliczając średni koszt leczenia poszczególnych jednostek chorobowych tej specjalności. Posiadamy dane epidemiologiczne, które nas informują, ilu ludzi w Polsce zapada rocznie na daną chorobę, stąd można obliczyć szacunkowy koszt leczenia w skali kraju. 

Jeden z niżej podpisanych ( Leszek Ceremużyński) przy współpracy kilku osób ustalił tę liczbę dla kardiologii. Zajęło to dwa tygodnie. Obliczyliśmy średni koszt leczenia danej jednostki chorobowej, na co składają się m.in. koszty leków, materiałów zużywalnych, amortyzacji sprzętu, wynagrodzenia personelu, utrzymania szpitala itp. – należało też doliczyć 10-15 % zysku dla placówki służby zdrowia na cele rozwoju. 

W tym trybie KAŻDY chory, biedny czy bogaty, objęty ubezpieczeniem, pokrywającym koszty leczenia, będzie jednakowo pożądany przez każdą placówkę służby zdrowia, bo wniesie jej dochód i zysk. Każdy chory, biedny czy bogaty, otrzyma leczenie według obowiązujących standardów międzynarodowych, wedle których obliczono koszt terapii danej jednostki chorobowej – koszt, analizowany i kontrolowany przez organizację ubezpieczeń zdrowotnych. 

Chory będzie sam wybierał sobie placówkę służby zdrowia, w której chce się leczyć. Będzie unikał placówek nieprzyjaznych, źle zarządzanych itp. Takie placówki będą w naturalny sposób eliminowane przez samych chorych, czyli przez rynek. Natomiast będą zarabiać, rozwijać się, podnosić wynagrodzenie załodze te placówki, które okażą się najbardziej atrakcyjne dla chorych. Upadną także (lub zmienią kierownictwo) te placówki, które nie zmieszczą się w rzeczywistych kosztach, obliczonych dla każdej jednostki chorobowej (przekraczając koszty z powodu przerostów administracyjnych, przetrzymywania chorych w szpitalu, nieuzasadnionego stosowania drogich leków o podobnej sile działania, co tańsze, etc.). Ubezpieczenia zdrowotne nie będą honorowały ich rachunków. 

Chorzy przedstawią po każdym leczeniu szpitalnym, wizycie u lekarza, interwencji pogotowia, zakupie leków w aptece itp. otrzymany rachunek swojej lokalnej agendzie ubezpieczeń zdrowotnych, która go pokryje. Komputerowy rejestr tych wydatków umożliwi eliminację symulantów i wykrywanie oszustw. 

Mogą się zdarzyć, zwłaszcza na początku – liczne próby wyłudzeń (np. naciągane rozpoznania etc.). Ubezpieczenia zdrowotne powinny zatem dysponować silnym merytorycznie – wysoko opłacanym – nadzorem, złożony z doświadczonych lekarzy (profesorowie, adiunkci, ordynatorzy), najlepiej spośród wczesnych emerytów. Próby oszustw finansowych byłyby ścigane zgodnie z KK (plus podanie nazwisk sprawców przez ubezpieczenia zdrowotne do publicznej wiadomości).

Proces reformy nie powinien być specjalnie skomplikowany. Kadry szeregowych urzędników ZUS po odpowiednim przeszkoleniu mogą stać się bazą kadrową systemu ubezpieczeń, dla przygotowania odpowiednich przepisów ustawy są ludzie o odpowiednich kwalifikacjach (można zaprosić do konsultacji amerykańską promotorkę reform, prof. Harvardu, prof. Herzlinger), komputerowa obsługa systemu nie jest w Polsce żadnym problemem. Jedyny problem to należyte poinformowanie opinii publicznej i samych pacjentów jako przyszłych członków organizacji ubezpieczeniowej. Zatem – przygotowanie reformy.

(pełny raport w archiwum „Studia Opinii”)