Stefan Bratkowski: Kto tu działa głupio i czy można inaczej

Sprawa ustroju ubezpieczeń zdrowotnych dojrzała do awantury. Nie zareagowało na projekt grupy roboczej DiP ani ministerstwo zdrowia, ani odpowiednia komisja sejmowa, ani nawet opozycja. O mentalności administracji służby zdrowia nie mówię. Podpis jednego z czołowych kardiologów świata pod projektem nie zwrócił uwagi. Udział czołowych specjalistów od ubezpieczeń wzajemnych w Polsce też nie pomógł. Ma wszystko w ubezpieczeniach zdrowotnych zostać tak jak jest – tyle, że przynajmniej po drugiej stronie, w lecznictwie, rynek przepycha się do życia sam.

KTO TU DZIAŁA GŁUPIO I CZY MOŻNA INACZEJ  

Pacjentów nie ma przy stole rozmów o ustroju służby zdrowia. Nie ma ich kto reprezentować. W europejskich demokracjach posłowie reprezentują swoje partie polityczne, a sami nie chorują; ludzi chorych nie wybiera się do parlamentów. Dlatego warto szukać innego punktu wyjścia dla reformy ubezpieczeń zdrowotnych – jest nim interes pacjentów, miejsce między administracją państwową a środowiskiem lekarskim. Z przekonaniem, że trzeba wyłączyć administrację państwową z zarządzania ochroną zdrowia.

Niestety, administracja nie chce, jak sądzę, wyrzec się władzy, zwłaszcza nad pieniądzem. PiS nie zlikwidował i PO też nie likwiduje kosztownego pośrednika między ZUSem a służbą zdrowia, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, choć ZUS obchodził się bez tego pomysłu SLD długie lata (przed drugą wojną światową nie było nawet centrali systemu ubezpieczeń społecznych powyżej szczebla ubezpieczalni okręgowych). Związki zawodowe służby zdrowia też nie wyglądają na zainteresowane reformą. Strajki, uderzające w pacjentów, nie w administrację państwową, wzburzyły ogromną część społeczeństwa i obróciły przeciw zasadnym oczekiwaniom lekarzy i pielęgniarek – gdy wypadało najpierw zainteresować się rzeczywistym, obecnym rozdziałem środków.

Sekretarzowałem wiele miesięcy pewnej dość szczególnej grupie roboczej Konwersatorium „Doświadczenie i Przyszłość” - specjalistów od ubezpieczeń wzajemnych i lekarzy wszystkich poziomów lecznictwa, aż po lekarzy pierwszego kontaktu. Tak powstał raport owej grupy roboczej - o tym, ile i jakie utrzymujemy biurokracje, jak działa „szara strefa” budżetu, czyli fundusze pozabudżetowe, jak obecny system służby zdrowia sam wymusza marnotrawstwo. Dodajmy problemy z refundowaniem wydatków na leki (nie tylko u nas).

Nie jest to w rzeczywistości system ubezpieczeniowy, lecz w swym trybie finansowania system podatkowo-budżetowy. Przy rozpowszechnionym, fikcyjnym przekonaniu, że usługi służby zdrowia do tej pory były nieodpłatne. Tymczasem każdy obywatel w mniejszym lub większym stopniu płaci za nie, tyle że nie bezpośrednio lekarzom i placówkom medycznym, lecz państwu.

Potrzebna jest zasadnicza reforma. W imię zdrowego rozsądku – i przyzwoitości.

TO NIE TAKIE TRUDNE. Nawet prostsze

Projekt powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, w którego opracowaniu pomagałem, oparł się

• na założeniach amerykańskich, lansowanych w trakcie ostatniej kampanii prezydenckiej w wersji powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych,
• na doświadczeniu francuskich ubezpieczeń wzajemnych w ubezpieczeniu zdrowotnym
• i na niemieckim projekcie powszechnych, obywatelskich, obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych.

Chodzi o to, by przywrócić finansom naszej ochrony zdrowia charakter ubezpieczeń, i to przejrzystych w trybie działania i finansowania. Stąd jako jedyne w pełni racjonalne rozwiązanie proponuje się

- powszechne publiczne, więc obowiązkowe, ubezpieczenia zdrowotne, oparte na zasadach ubezpieczeń wzajemnych, gwarantujące nawet najuboższym obywatelom dostęp do najdroższych nawet zabiegów leczniczych.

Ubezpieczenia wzajemne eliminują niebezpieczeństwa, ukazywane w USA. Były wielką polską tradycją, miały swą organizację najstarszą w świecie. Dla informacji: dopiero w XIX wieku z ubezpieczeń wzajemnych, jednego z największych wynalazków gospodarki rynkowej, wyrosły ubezpieczenia „komercyjne”. Na czym to wszystko polega? Wyjaśnijmy właśnie na przykładzie zdrowia. Nie wszyscy chorujemy jednocześnie, ale każdemu z nas grozi lub może grozić choroba z kosztami jej leczenia. Nie wystarczy samemu oszczędzać na pokrycie tych kosztów. Kiedy jednak dostatecznie wielu nas niewielkimi składkami złoży się razem na pokrycie kosztów leczenia tych z nas, którzy akurat chorują, sfinansujemy razem najdroższe nawet operacje. Jeśli to będą ubezpieczenia powszechne, składka wypadnie bardzo niska. Podczas gdy z ubezpieczeń komercyjnych w praktyce korzystać mogą tylko ludzie dobrze zarabiający - nie z powodu chciwości konkurujących spółek: nie mogą one zebrać składek dostatecznie dużo, co więcej, muszą skrupulatnie badać indywidualne „ryzyko zachorowalności” i różnicować składki. Bo jeśli ubezpieczą w większości ludzi zagrożonych chorobami, bez ludzi zdrowych, zbankrutują. Celem ubezpieczenia komercyjnego musi być zysk, bo inaczej nikt w taki biznes nie zainwestuje. Celem ubezpieczenia wzajemnego jest zmniejszenie strat po stronie ubezpieczonych, tym ubezpieczeniom starcza pokrycie strat. Stąd i niższe koszty własne.

UBEZPIECZENIA – I POMOC WZAJEMNA

Proponowany system (szczegóły organizacji w owym raporcie u nas, w WWW.studioopinii.pl ) pobierałby składki od wszystkich obywateli kraju. Zgodnie z zasadami ubezpieczeń wzajemnych od wszystkich tyle samo. Ile? Zadecydują statystyka zachorowalności i łączne koszty leczenia. Ale 150 zł miesięcznie da 57 mld zł rocznie! Przy 180 zł miesięcznie - ponad 83 mld zł… Około dwa razy tyle, ile dostaje służba zdrowia. A koszty własne systemu nie powinny przekroczyć 6% sumy składek. Bez ogólnokrajowych systemów komputerowych, za to z tanimi, powtarzalnymi lokalnymi systemami banków danych (o czym dalej).

Czy wszystkich byłoby stać na takie składki? Składki za ok. 8,5 mln dzieci i młodzieży poniżej 18-go roku życia, oraz za bezrobotnych, ok. 24 % łącznej sumy, pokrywałby budżet państwa i samorządy, czyli tym samym zamożniejsi podatnicy, z natury struktury systemu podatkowego płacący więcej. Także - część albo całość składek od ok. 3 mln emerytów i rencistów o zbyt niskich emeryturach i rentach, od których  i tak dzisiaj potrąca się ponad 100 zł miesięcznie. Można brać pod uwagę i dopłaty do składek ok. 2 mln rodzin o zbyt niskich dochodach na głowę członka rodziny. Czy budżet byłoby stać na to? W roku 2006 – niezależnie od wydatków na ochronę zdrowia - przekazał Funduszowi Ubezpieczeń Społecznych 24,5 mld zł dotacji. Dokłada kilkanaście mld zł rocznie do KRUS. Przychody pozaskładkowe FUS w roku 2006 wyniosły 16,7 mld zł. Dodajmy ewentualność przejęcia podatków akcyzowych od „producentów chorób” (od paliw, papierosów i alkoholu).

Najważniejsze szczegóły organizacji proponowanego systemu: po pierwsze, wybieralne reprezentacje pacjentów-ubezpieczonych i płatników-ubezpieczycieli (w tym i przedstawicieli budżetu) dla kontroli nad funkcjonowaniem agend systemu na każdym szczeblu organizacji. Jak przed wojną wobec ubezpieczalni okręgowych. Po drugie, składki – jak to w ubezpieczeniach wzajemnych – pozostają własnością wpłacających składki jako członków organizacji ubezpieczeniowej.

Podstawowymi jednostkami organizacyjnymi systemu - poniżej szczebla okręgowego (regionalnego) - byłyby jednostki lokalne, grupujące od kilkudziesięciu do dwustu kilkudziesięciu tysięcy obywateli jako potencjalnych pacjentów (każdy obywatel musiałby obowiązkowo być wpisany w organizację dla takiej ochrony). Prowadziłyby one szczegółowe komputerowe rejestry stanu zdrowia, leczenia i pobieranych leków (do danych mieliby dostęp jedynie sami pacjenci i leczący ich lekarze). Brak takich rejestrów i takich danych kosztował po katastrofie Nowego Orleanu życie kilkuset pacjentów, których nie można było nieprzytomnych leczyć z braku danych. W ostatniej kampanii prezydenckiej Hillary Clinton postulowała jak najszybsze uruchomienie takich rejestrów - będą one konieczne nie tylko dla łatwości diagnoz, uniknięcia symulacji i korupcji w obrocie lekami, będą konieczne także z innego powodu: bliskie już powszechne badania genomów (podjęte przez Harvard, w Polsce mamy podobno tańsze testy) wykryją z góry podatność każdego z obywateli na określone choroby, oporność i wrażliwość na określone leki, co odbierze pole działania ubezpieczeniom komercyjnym, opartych na ryzyku zachorowań, a nie na ich pewności. Te organizacje pacjentów otworzyłyby również możliwość prowadzenia lokalnej działalności społecznej, korzystającej i z wolontariatu, dla pomocy wzajemnej, opieki nad samotnymi ludźmi starymi, chorymi i niepełnosprawnymi. Wydawałyby czeki do zapłaty, regulowałyby należności wobec szpitali, itp.

System finansowałby ochronę zdrowia – i wyłącznie ochronę zdrowia. Ani kosmetyki, ani wczasów. Za to – wszelkie koszty leczenia, nawet najwyższe, transplantacji czy kardiochirurgii. System autentycznych ubezpieczeń zdrowotnych zainteresowany byłby zaś finansowo, inaczej niż dzisiaj, w profilaktyce (taniej jest zapobiegać, niż leczyć). Wymagałby np. wyższych składek od pań, które nie poddadzą się badaniom mammograficznym. A gromadzona, ściśle chroniona, dostępna wyłącznie dla samych pacjentów i lekarzy, dokumentacja zdrowia ubezpieczonych i wydatków chroniłaby system i przed symulantami, i przed zapisywaniem leków tylko jednej firmy...

Po drugiej stronie (szczegóły w raporcie) obowiązywałyby normalne zasady rynkowe. Rynek płacących ubezpieczonych, negocjujący z aparatem lecznictwa ceny usług, co najmniej podwoi dochody lekarzy i personelu szpitalnego. I będzie zdolny płacić wysoko za najwyższej miary kwalifikacje.

W USA wedle uczonej z Harvardu, przywódczyni ruchu na rzecz urynkowienia służby zdrowia, o kontrolę nad opieką zdrowotną walczą cztery siły: komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, szpitale, rząd i lekarze. Bez pacjentów. Nasz projekt oznacza głos tych, których ta opieka ma dotyczyć i którzy płacą za nią, czyli głos obywateli jako pacjentów. Bez firm ubezpieczeń komercyjnych, które niedługo będą musiały opuścić ten rynek ubezpieczeń.  

Ideałem oczywiście byłaby dyskusja, nie awantura. Ani łaskawa reforma, darowana z góry. Bo wszyscy muszą wiedzieć, o co chodzi.

PS Po zapoznaniu się z całością raportu prosimy uwagi kierować na adres e-mailowy prof. Leszka Ceremużyńskiego lc@kkcmkp.pl lub  bratkowski@fcp.edu.pl – bądź studioopinii@gmail.com. Z góry dziękujemy.