Tadeusz J. Szuba: Rynek nazbyt wolny

Wychodzi (obecnie dostępne w internecie) zawodowe pismo farmaceutyczno-ekonomiczne „Aptekarz”. Rewelacyjne, krótko mówiąc. Wszystkim polecamy adres www.tfe.edu.pl, a publikujemy na razie jeden tekst z ostatniego numeru „papierowego” – 11/12 2008, jeden z paru, które zrobiły na nas (i nie tylko na nas) ogromne wrażenie. Nieznani szerszej publiczności zawodowcy odsłaniają krąg problemów, które my znamy jedynie z reakcji naszego zdrowia i... kieszeni. 

W cywilizowanych krajach rynek leków nie jest wolny, jest regulowany – ze względu na dominację monopoli. W Polsce niby obowiązuje prawo farmaceutyczne z „zakazami", ale rynek jest wolny. Firmy farmaceutyczne, zwłaszcza te duże, monopolistyczne, zagraniczne, zagrabiają wskutek tej wolności kilka miliardów złotych rocznie.
Ludzie biedni, przeważnie wiekowi emeryci biegają od apteki do apteki w poszukiwaniu tańszego lekarstwa. Żaden z rządów nie dostrzegł, że jest sam tego sprawcą. Kolejno zajęte kłóceniem się z opozycją rządy nie wyglądają za miedzę, nie dostrzegają, że nikt w Niemczech, Francji, Szwajcarii, Anglii nie biega od apteki do apteki. Wiele jest wysokich cen, ale wszystkie są najniższe. Identyczne w Dreźnie i Hamburgu.
Mechanizm ograbiania pacjentów w Polsce przy pomocy wolnego rynku jest bardzo prosty.
Leki w odróżnieniu od innych dóbr użytkowych towaroznawczo są klienteli obce. Klient jest znawcą jakości i ekonomii na rynku kiełbas lub nawet konfekcji. Ten sam klient jest analfabetą na rynku leków. Dlatego tu na straży klienta musi stać rząd. Jak? Musi mocno trzymać za uzdę sprzedawców. Zwłaszcza monopolistycznych.
W farmacji ponad 90% dóbr to produkty monopolistyczne. Najpierw z racji patentu, wyłącznego prawa wyrobu i sprzedaży. Później, nawet przez 100 lat, z racji nazwy zastrzeżonej. Kto się przyzwyczai przez 20 lat ważności patentu do określonej nazwy, tak jej ufa, że nie chce już nigdy więcej tego samego leku z inną nazwą.
Monopoliści wykorzystują to cenowo. Wszędzie na świecie. Nie tylko w Polsce. Tam więcej, gdzie rząd głupszy.
Na rynku są tysiące leków. W tym setki podobnie działających. W tym dziesiątki identycznych, różniących się jedynie nazwą handlową, zastrzeżoną. Trzeba konkurować.
Na rynku innych produktów (nie leków) konkuruje się niższą ceną. Nie ma wątpliwości, że gospodyni kupi tę piękną kapustę, która kosztuje 2 złote, gdy obok leży taka sama za 3 złote. Na rynku leków konkuruje się wyższą ceną i szachrajstwem. Przecież monopolista nie po to ma wyłączne prawo do „Sanozolu", by go sprzedawać tanio. Nie konkuruje ceną, a kantem. Bardzo prostym.
Koszt wytworzenia plus godziwy zysk pozwalają na sprzedaż leku po 10 zł. Monopolista chce uzyskać 50 zł. Ma trudności w uzyskaniu ich nie dlatego, że ludzie wiedzą, iż produkt jest wart tylko 10 zł. Oni nic nie wiedzą. Ma trudności dlatego, że obok są setki leków podobnych. Trzeba zainwestować w reklamę i jeszcze rozdawać łapówki. A więc aby uzyskać 50 zł zamiast 10 zł monopolista nie konkuruje ceną, lecz wręcz przeciwnie, stanowi cenę nominalną w kwocie 100 zł. Nadwyżkowe pięćdziesiąt złotych przeznacza na koszty reklamy i na łapówki.
Łapówki mogą być „kryminalne", ale nie muszą. Te legalne rozdaje się za pośrednictwem hurtowników aptekarzom, a przez aptekarzy pacjentom. Gra łapówkami jest ze wszech miar wolnorynkowa. Upust, rabat itd. nie musi być jednakowy. Może być dla każdego inny. Może być w różnym czasie inny. Może być wiązany. W Polsce powszechnie stosuje się sprzedaż pakietową: kupisz nie to i tyle, ile ci potrzeba, lecz ile fabrykant chce sprzedać, otrzymasz ogromny rabat.
Staruszkowie są szczęśliwi, że kupili lek taniej niż po cennikowej cenie 100 zł. Aptekarz-handlarz chełpi się obniżonymi (rzekomo) cenami. Hurtownik-dobroczyńca „rozdaje" miliony. Najszczęśliwszy jest monopolista, bo wygrywa konkurencję z innymi monopolistami sprzedając produkt masowo po 50 zł zamiast po 10 zł. Rząd też jest zadowolony, bo uprawia wolny rynek i sprzyja obniżkom cen.
To samozadowolenie kosztuje nas kilka miliardów złotych rocznie. Ta strata uniemożliwia poprawę dostępności leków, produktów pierwszej potrzeby. Rynek leków, zwłaszcza monopolistycznych, powinien być regulowany. Zgodnie z zasadami liberalizmu, wymagającego walki z monopolami. Ceny detaliczne powinny być we wszystkich aptekach jednakowe. Podobnie jak to było w II RP i do dziś jest w Niemczech, Austrii, Danii, Francji, czy Szwajcarii. Ceny hurtowe w hurtowniach - jednakowe. Ceny fabryczne w biurach zbytu - jednakowe. Fabryczne ceny zbytu powinny być stanowione „z pomocą" państwa, kontrolowane tak jak we Francji, Anglii, Włoszech. Desinteressement cenowe państwa ma złe skutki. Widać to w Niemczech, gdzie ceny są wyższe.
W niezamożnej Polsce jest niecnotą tolerowanie zawyżonych cen leków. Doszło już do tego, że monopoliści sprzedają nam te same leki drożej niż w krajach z dużo wyższym dochodem narodowym. Urzędnicy, którzy na to pozwalają, niechby płacili grzywnę.
Szczególną troską należałoby otaczać ceny leków refundowanych, bo są to leki najbardziej ważkie dla zdrowia. Państwo je promuje refundacją, zachęca do ich spożywania. Byłoby nieładnie, gdyby przy okazji państwo łupiło konsumentów-pacjentów. Niestety, srogo łupi. Oczywiście rękami monopolistów.
Mechanizm grabieży jest zręcznie zamaskowany. Służy jej tak zwane limitowanie cen. Wymyślono je dawno temu w celach dość niewinnych. Po długim okresie w PRL-u pogardy dla indywidualnych zachcianek obywateli postanowiono uprzystępnić w Kasie Chorych synonimowe marki leków silniej reklamowanych i przez to pożądanych, nieco droższych, pod warunkiem, że pacjent zapłaci 100% różnicy ceny. Ot taki powiew wolności. Przecież nikt nikogo nie zmuszał do wykupienia marki droższej. Z biegiem lat ten liberalny system zdegenerował się wielce. Pod presją monopolistów „orły ministerialne" wpisują na listę leków refundowanych wszystko, zupełnie nie bacząc na cenę. Dotyczy to zarówno leków-synonimów identycznych, jak i leków - „me-too" analogicznych.
Niestety, monopolistom i ich drogim synonimom czy analogom tańszych leków sprzyjają lekarze, ofiary promocji. Może nie tylko ofiary. Nierzadko karierowicze. Przecież trudno jest osiągnąć dorobek naukowy (doktoraty, habilitacje) na lekach starych. Łatwo - na lekach nowych, choćby nędznych „me-too". Właśnie dlatego ministrem zdrowia nie powinien być lekarz. Tym bardziej lekarz nie powinien być wiceministrem ds. farmacji, dyrektorem departamentu farmacji. Należy wręcz tego zakazać. Monopolistom-miliarderom sprzyjają politycy, dziennikarze, ekonomiści. Naiwni lub sprzedajni ekonomiści głoszą w swych pracach, że leki muszą być drogie, ponieważ ich wynalezienie i przebadanie na ludziach dużo kosztuje. Ta ewidentna prawda jest wykorzystywana jako monstrualne oszustwo. Przecież ludzkość nie protestuje przeciw nowym i drogim lekom. Postęp musi kosztować.  
Oszustwo polega na tym, że 90% nowych leków to nie są wynalazki wnoszące postęp, lecz pseudowynalazki nie wnoszące postępu. To są chemiczne kongenery. To są tzw. „me-too drugs". To są obejścia patentowe prawdziwych wynalazków, robione wyłącznie dla zysku. Z kolosalnym powodzeniem.
Obecnie lekiem Nr 1 na świecie jest atorvastatina (Lipitor lub Sortis firmy Pfizer). Przysparza wpływów ponad 13,5 mld dolarów rocznie, bo cena fabryczna jeszcze w 2008 r. wynosi $ 2,68/1 tabl. 10 mg. Zysk wynosi więc 12,7 mld dolarów rocznie, ponieważ można takąż atorvastatinę kupić w dowolnej ilości po 15 centów za 1 tabletkę 10 mg. Ten kosmiczny zysk osiąga się za spryt, a nie za postęp. Atorvastatina była opracowana nie przez Pfizera, lecz przez Parke Davisa w 1991 r. jako obejście patentowe pierwotnych prawdziwych wynalazków: lovastatiny z 1980 r. i simvastatiny z 1981 r. Nikt nigdy nie dowiódł, że atorvastatina jest od nich lepsza. Ale od czego jest promocja? Przy cenie 18-krotnie zawyżonej producenta stać na promocję.
Pomysłów zarobku a la atorvastatina jest multum. Biedny kraj, jeśli chce leczyć swych obywateli, musi tym pomysłom stawić czoło. Musi mieć nie ignorancki, lecz fachowy departament farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Nie ignoranta-lekarza, lecz fachowego wiceministra zdrowia-farmaceutę.
Temat lekarz - farmaceuta jest kluczowy, wymaga szerszego naświetlenia. Medycyna i farmacja są dość bliskimi zawodami. Współpraca lekarzy z farmaceutami funkcjonuje pomyślnie od stuleci. Ale na zasadzie wyłączności zadań: farmaceucie nie wolno leczyć, lekarzowi nie wolno „robić" w lekach w sensie biznesu (choćby oddziaływania na biznes).
Ta wielowiekowa słuszna zasada i praktyka pod wpływem monopolistów-miliarderów została gdzieniegdzie (w Polsce na pewno) złamana. Zarządzanie lekami świadomie i celowo odebrano farmaceutom i przekazano lekarzom.
Mała pociecha, jeśli ministrem zdrowia będzie lekarz uczciwy. Takim był prof. Zbigniew R. l co? Nie tylko podpisał swoim lekarzom refundowanie z funduszy publicznych niepotrzebnej i paskarsko drogiej ivabradiny. Jeszcze w aferalnej dyskusji sejmowej wystąpił w obronie ivabradiny. Piękna postawa. Swojego wiceministra się nie krytykuje. Ma się do niego zaufanie. Obowiązuje solidarność.
To zacne zaufanie lekarzy do siebie, eksploatowane przez koncerny, czyni pośmiewisko z polskiej medycyny. Wyrządza ogromne szkody zdrowotne i materialne. Przykłady:

a) Mamy 12 prili (me-too) na obniżanie ciśnienia. Cały świat używa najwięcej enalaprilu, ramiprilu, lisinoprilu, captoprilu. Znikome ilości perindoprilu. W Polsce perindopril pożera najwięcej pieniędzy. Jest masowo ordynowany i finansowany z funduszy publicznych. Choć kosztuje wielekroć drożej. Marnotrawi się za jego sprawą rocznie 100 min złotych. Dlaczego? Lekarze domowi ufają kardiologom. Kardiolodzy ufają profesorom, którzy rekomendowali lek do rejestracji i refundacji. Minister-lekarz ufa profesorom medycyny. Nie ma wyjścia.
Za granicą, tam gdzie ministrem nie jest lekarz, lecz dobry gospodarz, porównuje się ordynacje krajowe z zagranicznymi i przy rozbieżnościach woła lekarzy na dywanik. Uparcie źle leczących zwalnia się z rządowej pracy. W Niemczech lub Anglii jest nie do pomyślenia orgia perindoprilowa.
b) Cały świat i my mamy świetne środki diuretyczne: hydrochlorothiazid i furosemid. Bardzo tanie. My zastąpiliśmy je bardzo drogim i na pewno gorszym indapamidem. Marnotrawimy sto kilkadziesiąt milionów złotych rocznie. Uzasadnienie jak wyżej.
c) Leczenie cukrzycy na całym świecie opiera się na insulinie, metforminie i sulfonamidomocznikach. Najchętniej na bardzo tanim starym glibenclamidzie i niezbyt drogim nowym glimepiridzie. U nas kilku uczonych zaprzyjaźniło się z producentem starego i drogiego gliclazidu. Im zaufało ministerstwo lekarzy i refundowało gliclazid (pod nazwą Diaprel). Ministerstwu zaufał tłum lekarzy. Diaprel (gliclazid), nierefundowany w Niemczech, nieistniejący w USA, a więc bodaj nie najlepszy, u nas jest sulfonamidomocznikiem Nr 1, pochłaniającym 91 min zł.

To swoiste warcholstwo według naszych szacunków kosztuje nas około 2 mld złotych rocznie. Lecząc gorzej, tracimy 2 miliardy bardzo potrzebne na inne leki, których nie ma tylko dlatego, że nie mamy pieniędzy.

Podłożem tego warcholstwa oprócz ufności jest też jakaś dawka korupcji. Nie koncentrujmy się na ściganiu korupcji! Przebogate koncerny farmaceutyczne na całym świecie „smarują". Trzeba tak postępować, by to smarowanie było nieefektywne. Do tego trzeba spełnić dwa warunki:

- odsunąć od zarządzania lekami niefachowych lekarzy i przekazać je fachowym farmaceutom,
- uczynić wszystkie kroki, operacje, decyzje przejrzystymi, jawnymi.

Najuczciwsi ministrowie nie zapewnią nam dobrej gospodarki lekami, jeśli nie będą mieli stosownych kwalifikacji.
Nawet nieuczciwi profesorowie nie wystawią dobrej opinii o leku tego niewartym, jeśli ich opinia będzie podawana do publicznej wiadomości. Sami zrezygnują z kompromitowania siebie. Nawet firma korumpująca poważnie się zastanowi, czy dawać profesorowi łapówkę, której prawdopodobieństwo natychmiast wytkniemy.
Konkretyzując postulat fachowości i przejrzystości - nasze Towarzystwo, Towarzystwo Farmaceutyczno-Ekonomiczne, domaga się:

1.    Jawności spożycia leków, publikowania danych. Tak jak było do 2003 r., patrz „Biuletyn Informacyjno Naukowy, Krajowa Sprzedaż Leków" w wykonaniu Instytutu Leków. Dziś prawda o obrotach lekami na polecenie Ministerstwa Zdrowia została utajniana. Trudno fachowcom poprawiać gospodarkę lekami. To samo Ministerstwo Zdrowia toleruje proceder prywatnego zbierania danych dla koncernów tak szczegółowego topograficznie, by one mogły śledzić, który lekarz co ordynuje i jak go „sprawiedliwie" wynagradzać, patrz „Aptekarz" Nr 11/12, 2007, 322-325.
2.    Narodowy Fundusz Zdrowia ma robić publicznie dostępny elektroniczny monitoring indywidualnych recept lekarskich. Nie pod kątem kontroli pacjentów, a lekarzy. Jeśli jest rujnujące ordynowanie np. Prestarium (perindoprilu), to trzeba wiedzieć, których lekarzy uczyć medycyny. Lekarze biorący łapówki bez nauki zmądrzeją, gdy się dowiedzą, że są monitorowani.
3.    Narodowy Fundusz Zdrowia powinien rokrocznie opracowywać i wydawać w formie książkowej przewodnik farmakoterapii dla lekarzy i farmaceutów.
4.    Agencja Oceny Technologii Medycznych powinna na bieżąco publikować wnioski o refundację leków oraz publikować opinie ekspertów i swe rekomendacje dla Ministra.
5.    Ministerstwo Zdrowia ma zbierać dane o cenach leków refundowanych w poszczególnych krajach Unii Europejskiej i podawać je do publicznej wiadomości. Ta wiedza będzie pomocna przy stanowieniu cen w Polsce.
6.    Dane te będą również stymulować import równoległy. Ministerstwo Zdrowia ma ułatwiać import równoległy, prywatną inicjatywę przywożenia do Polski leku z kraju o niższej cenie. Zamiast ułatwiać, utrudnia, szykanuje odrębnym dopuszczaniem do obrotu produktów już dopuszczonych. Aby utrudnić antygrabieżczy import równoległy, koncerny wprowadzają system dystrybucji bezpośredniej. System ten pogłębia monopolizację obrotu lekiem. Ministerstwo Zdrowia palcem o palec nie uderza, by tę praktykę wybić koncernom z głowy. Monopolista nie powinien mieć odwagi odmówić leku żadnemu hurtownikowi. Hurtownik - żadnej aptece. Apteka -żadnemu pacjentowi.
7.    Ministerstwo Zdrowia powinno przy refundacji drastycznie ograniczyć stosowanie limitów cen przenoszących koszt leku z NFZ na pacjenta. Synonimy i analogi zbyt drogie należy skreślić z refundacji. Środki z uzasadnieniem droższe - finansować z funduszy publicznych.

Fachowość plus jawność wprowadzi nas do Europy. Fachowość uwolni nas natychmiast od obrotów niepotrzebnymi lekami, od płacenia zbójeckich cen przez zakaz spekulacyjnych upustów, rabatów, przez stosowanie jednakowych najniższych cen. Przejrzystość uwolni nas natychmiast od „smarowanych" opinii klinicznych i refundacji, od ordynowania leków gorszych i droższych zamiast lepszych i tańszych.
Koncerny farmaceutyczne będziemy bardzo sowicie nagradzać za nowe leki przez okres ochrony patentowej. Za łamanie prawa i nadużycia będziemy surowo karać.

Tadeusz J. Szuba